向述天 李占峰 苏伟 曾俊仁 李磊
[摘要]目的 研究覆膜血管内支架对血管破裂、假性动脉瘤形成时内支架治疗的临床意义。材料与方法 2例男性患者，1例为金属异物致右侧股动脉破裂、另一例为右侧锁骨下动脉破裂、假性动脉瘤形成，曾行DSA造影检查明确诊断，明确血管破裂的范围，破裂血管近端及远端的内经。 1例采取直接外科手术（血肿清除术及血管修补术），另一例患者行血管内支架置入术，然后再行血肿清除术及血管修补术。所用支架为Boston科学技术公司产全覆膜Passeger自膨式支架，规格为60mm×10mm（长度×直径）。支架置入后严格抗凝治疗半年（6个月），口服玻璃维，300mg∕每日。 结果 直接行外科手术的患者，因血肿较大，手术视野有限，手术开始时就遇上假性动脉瘤破裂大出血，患者抢救无效死亡；另一列先行血管内支架封堵成功后再行血肿清除术及血管修补术的患者，手术顺利清除血肿，一周后康复出院 。 结论 对于外伤引起的血管破裂、血肿形成，传统方法直接是血肿清除，损伤血管修补术。对于不行血管内支架封堵术，直接手术，风险较大，手术中可能因为大出血导致病人死亡，而采取先行全覆膜血管内支架封堵术后再行外科手术清除血肿是非常安全的，应该引起外科医生及患者关注，不能因小失大。但支架置入是否取出，永久留置是否危险，值得我们进一步研究。
〔关键词〕外伤性；假性动脉瘤；支架；封堵术
Endovascular stent-graft repair for blood vascular rupture and pseudoaneurysm
XIANG Shu-tian1 LI Zhan-feng2 SU Wei1 ZENG Jun-ren1 LI Lei1
（1、The second People's Hospital of Yunnan Province Radiology KunMing 650021 2、Yunnan Province agriculture and reclamation bureau first Workers' hospital Xishuangbanna 651111）
[Abstract]Objective To discuss the clinical significance of Endovascular stent-graft for blood vascular rupture and pseudoaneurysm. Materials and Methods 2 male patients, one is right femoral artery rupture caused by metallic foreign bodies, another is right subclavian artery rupture and pseudoaneurysm formation, which have the definite diagnosis by DSA Inspection and specified the range of the vascular rupture. One of the patients took Direct surgery(hematoma evacuation and Vascular repair).Another received endovascular metallic stent implantation first, then take hematoma evacuation and Vascular repair. Strict anticoagulation therapy (Oral Clopidogrel Hydrogen Shlfate 300mg∕day) was taken for six months after the operation. Both of the stents were Passeger covered self-expanding stents from Boston Science and Technology Corporation, Specifications for the 60 mm × 10mm (length × diameter). Results The former died of pseudoaneurysm rupture and bleeding, because of biggish hematomas and limited vision surgery. The latter who recieved endovascular stent emplacement first, hematoma evacuation and Vascular repair later, underwent surgical operation to remove the hematoma smoothly, recovered and discharged one week later. Conclusion For the blood vessel rupture and hematoma formation caused by trauma, traditional method is to remove hematoma directly, and repair of vascular injury. which will be very dangerous without endovascular metallic stent implantation, and lead to the patient death of massive hemorrhage. On the other hand, hematoma evacuation and Vascular repair after endovascular metallic stent implantation is extremely safety. It needs further study that whether the stent is removed after the operation, and whether permanent retention is dangerous.
[Key word]trauma；pseudoaneurysm；stent；closure
外伤性假性动脉瘤是血管损伤后所造成的一种严重并发症，好发于四肢动脉[1]。传统的治疗方法以外科手术为主[2-3]，但是，外周动脉损伤的手术治疗较困难，尤其是创伤性假性动脉瘤及动静脉脉瘘的手术对于外科医生来说，存在很大风险。而介入治疗具有方法简便、安全性大、创伤性小、住院时间短等优点[4-5]。
1 材料与方法
2例男性患者，年龄26岁左右，因外伤（金属异物）分别致右股动脉中上段破裂、另一例为右锁骨下动脉破裂，假性动脉瘤形成。入院后分别行DSA检查，诊断明确。一例因考虑费用，放弃行血管内支架封堵术而直接行外科手术；另一例同意先行血管内支架封堵术后再行外科手术清除血肿。支架采用美国波士顿科学技术公司产Passeger镍钛合金温控记忆支架[6]。常规Seldinger穿刺成功后，行患侧股动脉造影，明确诊断为单侧囊瘤型（Ⅰ型）[7]及破口位置，沿造影导管置入支撑导丝达假性动脉瘤以远血管内，沿支撑导丝将支架送入病灶部位，定位准确后，固定推送杆，回撤外鞘导管，缓慢将支架释放，复查造影观察支架封堵情况（图－1），封堵完全，然后行外科手术将血肿清除，取除金属异物，修补血管。术后口服波力维300mg/日，连续半年。
2 结果
病例1，左锁骨下动脉破裂，假行动脉瘤形成的患者，因考虑介入手术费用较贵，同时受当地另一家医院医生的暗示，放弃血管内支架封堵术而直接行外科手术，手术时因血肿较大，引发假性动脉瘤破裂大出血，患者死于手术台上（图－2）。
病例2，右侧股动脉破裂假性动脉瘤形成的患者，同意医生设计的手术方案，先用支架将破口封堵后，再行外科手术取出金属异物，清除血肿。术中将已选择好的金属覆膜自膨支架成功置入后，复查造影封堵成功后，外科医生很容易清除血肿，取除金属异物，术中出血较少，手术视野清晰，不担心清除血肿时引发假性动脉瘤破裂大出血，造成严重并发症发生，甚至死亡。
3 讨论
生活及生产中，经常碰到外伤引起动脉血管破裂，假性动脉瘤形成，或者动静脉瘘形成，在没有介入放射学或者覆膜血管支架出现以前，只能依靠传统外科手术治疗。今天，随着介入放射学不断发展，外周动脉的覆膜支架已越来越多展现在医生面前，特别是支架直径较小的外周动脉支架，置入器直径仅仅几个F，操作非常方便，创伤很小，置入一枚支架，相当于做一台简单的介入手术，看似简单的手术，尚有几个方面值得探讨：
3. 1 支架的选择：目前的支架种类繁多，从性能方面，有自膨式和球囊扩张式，从功能方面有裸架和覆膜支架，每种支架有其特点。外伤引起的动脉血管损伤，主要指四肢动脉血管，其周围组织间隙疏松，很容易形成血肿，巨大的血肿造成外科手术下刀较难，手术时很容易引发血肿破裂，造成术中大出血死亡，这类血管病不同于血管狭窄性疾病，置入的支架很容易自然打开，故一般选择自膨式覆膜支架，而不需要球扩式支架。支架的长度以覆盖瘘口上下各20mm以上即可，支架较短可能会增加释放的技术难度，因支架释放后有一定的回缩率，造成手术失败。为了克服支架回缩造成支架释放的误差，可以在支架释放前将支架导管置于瘘口下方，先打开支架一小部分（不超过支架1∕2）观察其位置后，再调整支架位置缓慢释放，外周血管不同于大血管，短时间阻断血流不会造成组织坏死，可以从容释放支架，支架的直径大于血管直径的10%即可，直径选择不当，可能造成封堵失败，失去意义。
3. 2 支架置入的选择：封堵瘘口选用的是全覆膜支架，对于瘘口附近是否有重要分支血管发出，是使用支架封堵的关键，因为从支架置入到清除血肿、取出支架、修补好损伤血管，很难在30分钟内完成，这样就可能造成临近组织缺血坏死，但对于有可能侧支循环开放的部位，还是可以置入支架。因此，制定手术方案前，有必要行预造影检查，对破口能否置入支架，置入支架的规格有一定帮助。
3. 3 置入的支架是留置还是取出？对于这个问题是支架置入的关键点，冠脉支架存在再狭窄，而大血管支架，由于血流速度较快，没有再狭窄发生，说明血流速度对支架置入后发生再狭窄有一定关系，同时覆膜支架不但具有普通支架的支撑作用，还通过膜的机械性阻隔和膜表面的特殊物质产生防治血栓形成和内膜过度增生的作用，其重要作用机理包括：①膜使金属支架的表面更加光滑、降低自身的正电荷量，减少了血小板的黏附，聚集和急性血栓的形成。②阻止了内皮细胞通过支架间隙过度增生和血管的再塑形。③隔离了血流和血管损伤部位的接触，防止血栓形成。④膜表面覆盖的特殊物质如药物、放射性核素、基因等可抑制内皮细胞和平滑肌细胞的过度增生⑤加快膜表面的内皮化，有效的抑制血栓的形成和内皮的增生[8]。因此，对于不具备血管外科手术的医院，可考虑留置支架，但术后需严格抗凝治疗。
对其远期疗效、通畅率、远期并发症目前还缺乏大样本前瞻性的研究结果。因此，目前认为腔内覆膜支架置入是治疗周围动脉损伤假性动脉瘤的一种很好的选择，严格掌握适应症及选择合适支架是保证治疗成功的关键。
参考文献
［1］吕明华，李麟荪.周围大血管外伤性假性动脉瘤的介入治疗[J].介入放射学杂志，2004，13（2）：185.
[2]汪忠镐，余军，汪秀杰，等.锁骨下动脉瘤的诊治经验[J].中华外科杂志，1996，34：359.
［3］吴庆华，陈忠，毛斌，等.复杂的周围动脉瘤的外科治疗[J].心肺血管病杂志，1996，15：9.
［4］王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：28－40.
［5］ Lammer J，Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction : prospective study of treatment with a transluminally placed self-expanding stent –graft International Trial Study Group[J]. Radiology，2000，217 : 95-104
［6］方淳，陈克敏，华佳，等.覆膜支架术治疗髂总动脉瘤破裂伴假性动脉瘤一例[J].中华放射学杂志，2000，9（9）：647-648
［7］林擎天，钱允庆.外伤性假性动脉瘤的外科治疗[J].上海医药，1978，1：41.
［8］吴婷，滕皐军.覆膜支架防治血管再狭窄的研究进展[J].国外医学临床放射学分册，2003，26（4）：244－246.
图－1：右侧股动脉被金属异物损伤，假性动脉瘤形成，上方两幅支架置入前DSA情况；下方两幅是支架置入后DSA
图－2：左侧锁骨下动脉被金属异物损伤，巨大假性动脉瘤形成-DSA，导管位于金属异
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