肝脏局灶性结节增生的CT表现与病理对照分析

[摘 要] 目的:研究肝脏局灶性结节增生(FNH)的CT表现和病理学表现及他们之间的关系。方法：回顾性分析12例经手术病理证实的FNH的CT表现及其病理学表现。结果：病灶大小3.0-8.5cm；CT检出10个病灶，CT平扫病灶均呈低密度，均匀或不均匀，平均CT值48.18±7.82Hu；增强扫描动脉期示除中心疤痕灶外，所有病灶均明显增强，平均CT值124.29±18.69Hu；门脉期示病灶呈稍高密度，平均CT值110.51±22.71Hu，延迟期示6个病灶呈稍高或等密度，2个病灶呈稍低密度；2个病灶的中央疤痕均延时增强。FNH是多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见，镜下可见典型的星状瘢痕。结论：CT平扫和动态增强扫描能够显示FNH的特征表现，反映FNH的病理特点，提高FNH的确诊。

[关键词]  肝脏；局灶性结节增生；CT；病理学

[Abstract]  Objective:To evaluate the CT imaging features and the pathologic basis of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver.Methods:The CT imaging features of 12 FNH lesions confirmed by pathology were reviewed retrospectively and correlated with pathologic findings.Results:The size of lesions ranged from 3.0cm to 8.5cm.CT found 10 lesions.On preconstrast CT.the lesions showed heterogeneous or homogeneous hypodensity.CT values was 48.18±7.82Hu.On postcontrast CT ,the lesions showed intense and homogeneous enhancement during arterial phase.CT values was 124.29±18.69Hu.During portalvein phase.the lesions showed moderate hyperdensity.CT values was 110.51±22.71Hu.During delayed phase.6 lesions remained mild hyperdensity or isodensity and 2 lesions showed hypodensity.2 lesions with central scars demonstrated  delayed enhancement.FNH is solid mass with vast blood supply,its inside structure is homogeneous,hemorrhage and necrosis are seldom.Typical stellate scars could be found by microscopic  examination.Conclusions:The combination of unenhanced and dynamic contrast-enhanced CT is capable of showing the typical images of FNH and reflecting the pathologic characteristics.It increases the sensitivity in diagnosing FNH of liver.

[Key words]  liver;focal nodular hyperplasia;CT;pathology

    肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia,FNH)是一种较为少见的肝脏良性肿瘤样占位性病变[1]，并非真正的肿瘤。但其影像学表现上与肝细胞癌等肝占位性病变相似，确诊十分困难。本研究对12例手术病理证实的FNH的CT表现和病理学表现进行研究，以提高CT的诊断率。

1 材料和方法
1.1  临床资料  收集近16年来临床及影像学资料较完整的，并经手术切除病理确诊的FNH12例。女8例，男4例。年龄最大者68岁，最小者8岁，平均36岁，以中青年女性居多（8例）。12例中8
例无症状，在常规体检或因其他病变做腹部检查时偶然发现，5例因不明原因的上腹隐痛、胀痛入院。术前检查，各例血清甲胎蛋白均在正常范围内。乙型肝炎病毒（HBV）感染2例，其余各例均无病毒性肝炎病史。
1.2  检查方法  12例均行CT平扫+动态增强扫描检查，CT检查使用日立PrestoWs-17c多层螺旋CT机，层厚及层间距均为5mm,增强扫描采用60%泛影葡胺或优维显（300mgl/ml)80ml静脉团注，分别于注药后35s,65s,3～5m行动脉期，门静脉期，延迟期扫描。
1.3  病理检查 将手术切除标本经4%中性福尔马林固定，24h后脱水透明，常规石蜡包埋。将石蜡组织块进行4um连续切片，载玻片预先经过APES处理。从连续切片中随机取一张作HE染色，光镜观察。

2  结果
2.1  形态学特征  12例中，单发11例，多发（3个病灶）1例。类圆形8例，不规则形4例。肝左叶4例，肝右叶8例。最大径为3.5～8.5cm。
2.2  CT表现  CT平扫呈低密度或稍低密度10例，其中密度较均匀（图1）5例，病灶中心可见不规则更低密度影5例（图1，5）。CT增强动脉期明显增强9例，4例增强均匀，5例不均匀增强，其内平扫不规则更低密度影斑痕增强不明显（图2，6）。门、静脉期8例为等密度[图3（门脉期），图11，12]，2例为高低混和密度影[图7（门脉期）]。延迟期病灶呈稍高或呈稍低密度，1例为等密度（图8）。
2.3  病理所见  大体标本所见：结节境界清楚，切面呈浅棕色或黄褐色，质地与正常肝组织相似或较韧，7个病灶见星状中央疤痕组织，但无出血坏死，周围肝组织无结节性硬化。镜下所见：其实性部分由正常肝细胞、Kupffer细胞、血管和胆管等组成，肝小叶的正常排列结构消失，且以星状纤维瘢痕组织为核心，向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔，形成分房状结构。星状瘢痕组织内包含一条或数条供血滋养动脉[2]或含有丰富的毛细血管，可同时伴有胆管上皮的增生，但缺少完整伴行的胆管和门静脉分支，一般无包膜形成[3]。

3  讨论
3.1  临床特点 FNH是一种肝脏良性占位性病变,较少见,多好发于年轻女性,但与口服避孕药无关[4]。好发年龄30~40岁。本组病例女多于男（8/4），平均年龄36岁，与文献报道吻合[5]。Wanless等通过对51例FNH病灶肝细胞结节和间隔内血管分布的情况分析，认为该病的形成与肝局部血管畸形有关，肝细胞的结节性增生可能是由于这些畸形血管为病变处的肝组织提供了更多的血流所致。此病变无潜在恶性，仅需保守观察，个别可完全消失。
3.2  病理检查大体表现  肿块境界清楚，结节状，呈棕色或黄褐色，较周围肝组织色淡。病灶大多位于肝被膜下，也可位于肝内或突出于肝表面。本组7例病灶切面出现特征性结构，即中央星形或带状瘢痕。1例有部分纤维包膜外，余均无包膜，但结节与肝实质在大体上有明确分界。镜下观察：FNH是多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见。正常的肝小叶结构，门静脉系统及中央静脉系均遭破坏。FNH由正常的肝细胞，枯否氏细胞及增生的胆管组成，枯否氏细胞排列成典型的血窦。并可见典型的星状瘢痕及其周围放射状的纤维间隔，其内含有增生的胆管、畸形的血管及慢性炎性细胞浸润（图14）。
3.3  CT表现与病理对照  病理证实FNH为正常肝成分以不正常结构组成，镜下显示FNH结节由正常的肝细胞，枯否氏细胞及增生的胆管（图15）组成，因此，CT平扫FNH表现较正常肝实质接近但密度略有偏异，呈等密度，稍低密度。（1）CT平扫示病灶呈等密度或稍低等密度，边界多模糊不清（图10），或界限清楚（图1）。显微镜下几乎所有的FNH均可见病灶中心有星状瘢痕及放射状纤维间隔，瘢痕内有厚壁供血动脉，但是在影像学上并不能全部显示。平扫时绝大多数瘢痕为低密度，病理基础是其内含有慢速血流的血管、炎性细胞浸润及水肿。少数瘢痕呈等密度，考虑为致密结缔组织瘢痕和血栓机化的表现；（2）中央呈低密度瘢痕，显微镜下几乎所有的FNH均可见中心瘢痕（图4），然而在CT上仅有1/2可显示。FNH是多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见。FNH内部有丰富的动脉血供和大的引流静脉和血窦，所以在增强早期肿块呈快速明显的均匀增强（动脉期和门脉早期），在门脉后期或延迟期可见对比剂退出呈等密度。本组病例9个病灶在动脉期均呈明显均匀增强，在门脉期和延迟期表现为轻度增强或等密度。增强扫描动脉期，瘢痕内可显示供血动脉，在门静脉期和延迟期扫描可见瘢痕逐渐增强呈等或高密度。瘢痕是FNH的特征性表现，对正确诊断具有很大价值[6.7]。Carlson等[8]报道CT扫描45例FNH中，可显示瘢痕27例（60%）。本组12例病灶中有8例显示瘢痕（67%），4例未见瘢痕，与Carlson等报道相符。4例CT扫描未显示瘢痕，可能是由于星状瘢痕不明显而未被CT发现，在病理检查中这4例病灶也未见明显瘢痕。Nguyen等[9]研究认为如果星状瘢痕不明显、取材医师观察不仔细或取材不当，均可造成病理检查不能发现星状瘢痕；（3）增强扫描动脉期除中央瘢痕外呈快速显著 增强，增强特点为从病灶中心开始向周边呈“涌泉”状、“开花”样快速推进（图2）。门脉期呈等密度或稍高密度，延迟期呈等密度或稍低密度，延迟期瘢痕可增强；（4）增强后FNH病灶边缘出现的低密度环（图6），在病理组织学上为淋巴细胞浸润及扩张淋巴管（图14）。增强后边缘出现不完整，厚薄不均匀高密度环（图3），因其非真正纤维包膜，多与正常肝组织受压
相关（图9）。本组8例病灶显示中心或偏心瘢痕，瘢痕在平扫及增强表现为低密度影，在延迟期一般低于肝脏密度呈较低密度影，也可逐渐增强呈等或高密度（图13）。
3.4 肝脏FNH的鉴别诊断  （1） FNH除了其特征性表现外，肝脏多无肝裂增宽、肝萎缩、脾大和门静脉增宽等硬化征象。但不典型患者易与AFP阴性肝癌相混淆。肝癌的CT表现与FNH有相似之处，平扫为低密度，动脉期明显增强，但前者为非均匀增强，门静脉期和延迟相迅速降为低密度，并常有周边轮晕，门静脉栓子，肿瘤内出血、坏死等征象，多伴肝硬化；（2）FL-HCC也可无肝硬化，并可见病灶中央低密度瘢痕区，但部分FL-HCC平扫可见钙化，增强后无明显特征，与FNH增强特征不同；（3）肝腺瘤为肝内少见良性肿瘤，有出血和恶变倾向，好发于女性，螺旋CT增强扫描表现可类似于FNH，鉴别常有困难，但肝腺瘤多有口服避孕药史，病灶有假包膜，边界多清楚，呈现早期增强，增强值较FNH低，且不均匀，门静脉期表现为低密度，中心有出血坏死区；（4）FNH为多血管，中央动脉供血，早期增强方式为中心向四周弥散呈轮辐状，不同于典型的血管瘤的增强方式，典型的、较大的血管瘤增强的特点是缓进缓出，早期从周边开始，呈结节状或环形增强逐渐向中心扩展，延迟期呈等或高密度[10]。

参考文献：
[1]吴孟超.主编.肝脏外科学.第2版.上海:上海科学技术文献出版社,2000:386
[2]陈忠年,沈铭昌,郭慕依.主编.实用外科病理学.上海:上海医科大学出版社,1997:393
[3]FreenyPC,Marks WM.Hepatichemangioma:dynamicbolus CT.A J R,1986,147(3):71
[4]李果珍.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社,1994:424
[5]Nguyen BNF,Flejou JF,Terris B,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic
forms.Am J Surg Pathol,1999,23(12):1441
[6]Shirkhoda A,Farah MC,Bernacki E,et.Hepatic focal nodular hyperplasia:CT and so nogra phicspectrum.Abdom Imaging,1994，19(6):34
[7]Vilgrain V,Flejou JF,Arrivel,et.Focal nodular hyperplasia of the liver CT imaging and Pathologic correlation in 37 patients.Radiology,1992,184(3):699
[8] Carlson SK,Johnson CD,Bendre CE,et al.CT of focal nodular hyperplasia of the
Liver.AJR,2000,174(10):705
[9] Nguyen BN,Flejou JF,Terris B,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms.Am J Surg Pathol,1999,23(5):1441
[10] 陈玉堂,徐蕈莎.螺旋CT对肝局灶性结节增生的诊断价值.苏州医学院学报,2001,21(2):209

图1 CT平扫示肝右叶前上段可见一类圆形低密度占位灶,边界清楚,CT值49Hu,中心可见斑块状
低密度区。
图2 CT增强扫描动脉后期病灶显著均匀增强，CT值126Hu，其中央斑块增强不明显。
图3 门脉期扫描示病灶和肝实质密度一致，CT值96Hu，界限不清。
图4 （图1病例 男，58岁，肝右叶前上段FNH。镜下病理显示中心纤维疤痕组织，肝组织被粗实纤维组织分隔，形成多个小结节）（HE X 100）
图5 CT平扫示肝右叶后下段低密度占位灶，边界清楚，CT值52Hu,中心可见斑块状低密度区。
图6 CT增强扫描动脉期病灶显著不均匀增强，CT值128Hu，其中央斑块增强不明显，边缘出现低密度环（在病理组织学上为淋巴细胞浸润及扩张淋巴管）。
图7 CT增强扫描门脉期病灶呈高低混杂密度，CT值98Hu。
图8 延迟期扫描示门脉期和肝实质密度一致，界限不清，CT值89Hu,边缘出现高密度环（因其非
真正纤维包膜，多与正常肝组织受压相关，特点环不完整，厚薄不均匀）。
图9 （图5病例 男，68岁，肝右叶后下段FNH。镜下病理显示“假包膜”）（HE X 400）。
图10  平扫示肝右叶后上段低密度占位灶，CT值46Hu，边界模糊（白箭），中心呈星形低密度区。
图11 增强动脉期扫描示肝右后上叶病灶明显增强，CT值118Hu,边界清楚，中心呈星形更低密度区。
图12 增强静脉期扫描示病灶和肝实质密度一致，CT值99Hu，界限不清。
图13 延迟期扫描示病灶和肝实质密度一致，界限不清，CT值86Hu，而中心疤痕区持续增强，呈星形略高密度。
图14 （图12病例 男 ，36岁，肝右叶后上段FNH。镜下病理见增生肝细胞呈结节状，结节围绕中央斑痕分布，中央斑痕由大小不一的纤维结缔组织及厚壁畸形血管组成，病变内见小
胆管增生，其间有炎细胞浸润）（HE X 100）。
图15 （图12病例 镜下病理见标本内增生的胆管）（HE X 400）。

图1
 
图2
 
图3
 

图4
 
图5
 
图6
 
图7
 

图8
 
图9
 
图10
 
图11
 
图12      
 

图13
 
图14
 
图15