不同栓塞材料在急性内脏出血介入栓塞中的应用

不同栓塞材料在急性内脏出血介入栓塞中的应用
   程光森   彭秀斌    陈加源  罗鹏飞
【摘要】目的 探讨在急性内脏出血中介入诊疗的方法和应用价值。方法 回顾我院从2005年5月到2008年1月对27例行血管内栓塞治疗的急性内脏出血病例，经选择性DSA造影明确出血部位，选择不同的栓塞方法及栓塞材料行栓塞治疗。结果  27例患者全部止血成功，随访18个月未见复发，其中3例晚期肝癌患者，半年内相继死于非内脏出血原因。结论  选择性动脉造影能及时、准确的发现内脏出血的部位和原因，选择不同的栓塞剂和栓塞方法能够及时、有效的止血，挽救患者生命。
【关键词】  内脏出血；栓塞；血管造影；介入治疗
The different embolic agents of Intervention Therapy for Emergency Splanchnic Hemorrhage
CHENG Guang-sen  PENG Xiu-bin  CHEN Jia-yuan  LUO Peng-fei
Department of radialization,The people`s Hospital of Zhuhai 519000，P.R China
[Abstract]  Objective  To evaluate selective angiography in emergency splanchnic hemorrhage and to discuss the interventional management. Methods  27 cases in our hospital from May of 2005 to January of 2008 were accepted the interventional management for emergency splanchnic hemorrhage. The site and cause of splanchnic hemorrhage was verified by selective DSA. Different way and materials were used in these patients. Results  No rebleedings was seen in all 27 patients in 18 months after the treatment. 3 patients of liver tumor died in 6 months because of non-splanchnic hemorrhage. Conclusion  Selective angiography is a veracious way to detect the location and the reason of emergency splanchnic hemorrhage. The selective arterial embolization is an effective therapeutical way in these patients.
[Key words]  Splanchnic Hemorrhage；Embolization；Angiography Diagnosis；  Interventional Treatment
随着介入诊疗技术及介入材料的发展进步，介入治疗在急性大出血中的作用越来越被广大患者及临床医师们认可，现将我院自2005年5月到2008年1月共收治的27例急性内脏大出血患者的资料分析如下：
1 资料方法
1.1一般资料
   27例患者中，男18例，女9例，年龄17岁－73岁，平均年龄41.8岁，病史4小时－8年不等，临床表现为大量咯血、呕血、黑便、腹腔内出血、失血性休克等急性大量失血的表现，18例患者术前经B超及CT已明确出血部位及原因。
1.2介入治疗方法
    行Seldinger法穿刺股动脉，分别行选择性和超选择性靶动脉造影，常规导管难以超选的行SP微导管造影，明确出血部位及血管情况后，根据不同的病例选择明胶海绵、PVA微粒、不锈钢圈等作为栓塞材料行栓塞治疗（见附表）。
1.3疗效评估
    介入术后随访3月无复发者为彻底止血；介入术后1周内有少量出血，1周后出血停止者为不完全止血；介入术后1周内无出血，但3月后又出现出血者为复发；介入术后仍有大量出血者为栓塞失败。
2 结果
2.1 血管造影结果 内脏出血的直接征象均表现为造影剂外溢，在不同的部位其间接表现各有不同；(1)肝癌破裂出血的间接征象主要表现为肿瘤染色，供血血管增粗，肝表面和腹壁距离增宽。(2)小肠出血的间接征象为病变区血管增粗，走行不规则，肿瘤引起的可见肿瘤染色。（3）胃术后吻合口出血表现为吻合口区大量杂乱、走行不规则的细小血管，病变血管增粗。（4）外伤性脾破裂的间接征象为病变区不规则染色，脾表面和腹壁距离增大。（5）食道、胃底静脉曲张行经肝穿刺门静脉造影，见大量曲张，增粗的胃底及食道静脉。（6）肺结核咯血的血管造影表现为病变血管增粗、不规则。
    显示造影剂外渗的共8例，分别为咯血5例，胃大部分切除术后残端血管出血1例，外伤性肝脾破裂2例。1例胃平滑肌肉瘤显示肿瘤供血动脉明显增粗，见杂乱肿瘤血管及肿瘤染色，2例小肠平滑肌瘤供血动脉增粗不明显，实质期见肿瘤染色。2例肝癌破裂患者可见肝表面和腹壁距离增宽，3例脾破裂患者脾包膜和腹壁距离增大。
2.2 介入治疗结果（附表）
27例急性内脏出血介入栓塞治疗的方法及疗效
部位及原因 治疗方式 例数 治  疗  结   果  （例）
   完全止血 不完全止血 复发 失败
支气管动脉及肋间动脉栓塞治疗结核及支扩大咯血 PVA＋明胶海绵 9 7 2 － －
胃左及胃短动脉栓塞治疗胃大切术后残端血管出血 微导管超选＋PVA 2 2 － － －
肝动脉及脾动脉分支栓塞治疗肝脾外伤性大出血 PVA＋不锈钢圈 7 7 － － －
栓塞胃短静脉及食道胃底静脉，治疗门脉高压致上消化道大出血 PVA＋明胶海绵＋不锈钢圈 3 3 － － －
胃左及肠系膜上动脉栓塞治疗消化道肿瘤出血 明胶海绵 3 3 － － －
肝癌破裂出血行肿瘤动脉及分支肝动脉栓塞 碘油＋PVA＋不锈钢圈 3 3 － － －
2.3 3例消化道肿瘤造影后行明胶海绵栓塞止血，病情稳定后手术切除，术后病理示1例胃平滑肌肉瘤，2例空肠平滑肌瘤。（图1-8）
3 讨论
内脏出血危及患者生命，内科保守治疗常常无效，需行急诊手术治疗，但手术探查带有很大的盲目性，不仅风险大、术后恢复慢，而且有6％－9％的病例找不到出血灶【1】。在患者急性出血期间行动脉造影，一方面可以明确出血部位、范围及病变性质，另一方面，可以直接行栓塞治疗或为手术治疗提供可靠的依据。
支气管动脉栓塞治疗咯血的疗效已得到临床的认可，何冰峰等【2】的研究表明：支气管动脉栓塞术治疗咯血的即时止血率为100％，近期疗效和栓塞后早期复发与插管和造影技术有关，与栓塞材料的选择无关。本组16例咯血患者行PVA+明胶海绵栓塞，有2例术后3天内又出现咯血，行第二次介入治疗时造影示栓塞动脉复通，再行PVA+明胶海绵栓塞后未见再咯血，所有9例患者随访18月，未见一例复发。
   肝癌破裂出血是肝癌较常见且严重的并发症，病死率约9％～10％【3】，国外报道其并发症占同期住院肝癌患者的1.0％～14.5％，国内报道为4.8％～25.7％【4】，本组3例肝癌破裂出血行碘油＋少量化疗药＋PVA＋不锈钢圈栓塞治疗，止血彻底，但此3例患者都是肝癌晚期，半年内相继死于全身多器官衰竭。
    近年来的研究表明，凡出血速度大于0．5ml／min时选择性内脏动脉造影就能显示造影剂外溢，同时造影还能显示出血部位血管和血流异常情况。在活动性出血期间造影其阳性率可高达92％，明显高于择期血管造影。血管介入治疗在消化道出血中占有越来越重要的地位，其优点为简便、安全、创伤小，效果迅速可靠，对消化道急性大出血的患者可起到挽救生命的作用【5】。本组2例胃大部切除术后吻合口血管出血患者，采用经微导管超选择性PVA栓塞治疗，术后观察未出现胃壁坏死的征象，3例消化道肿瘤行超选择性明胶海绵栓塞后手术切除，术中亦未见肠管坏死征象，估计与病变区域侧支供血丰富有关。
    外伤性脾破裂是急性而严重的急腹症，其传统的治疗方法是脾切除，但随着人们对脾切后易发生严重的凶险性感染的认识，保脾治疗越来越受到重视。脾动脉栓塞治疗脾破裂出血，在止血的同时又保留了脾脏的功能，是目前比较理想的保脾治疗方法之一【6】。本组病例行PVA+不锈钢圈栓塞止血全部成功，没发现复发及并发症，随访18月患者无异常。
   参考文献
[1].李国华，武广利，杨卫宏，等.在消化道出血中DSA诊断与介入治疗的临床应用[J].医学影像学杂志，2006，16(1)：49－51
[2].何冰峰，曹振远，陈颖，等.不同栓塞剂治疗支扩大咯血的比较研究[J].介入放射学杂志，2005，14（6）：580－581
[3].吴孟超，陈改.主编.原发性肝癌．肝脏外科学[M]．上海：上海科技出版社，2000：305
[4].刘倩，王文奇.肝癌[M].北京：人民卫生出版社，2000：226
[5]. Malden Es，Hicks ME，Royal HD,et a1.Recurrent gastyointestinal bleeding：use of thrombolysis with anticoagulation in diagnosis[J]．Radiology,1 998，207：1 47-1 5 1
[6]. 杨秋红，吕维富，赵英明，等.外伤性脾破裂的介入治疗[J].医学影像学杂志，2003，13（12）：912－914
     
图1-2 右肝动脉造影示造影剂血管外溢，行碘油化疗药，PVA和钢圈栓塞后,造影剂已无外溢
      
图3-4 胃大部切除术后吻合口血管出血，分别微导管超选择胃左动脉及胃短动脉，行PVA栓塞，术后恢复良好，未出现并发症
      
图5-6  结核咯血患者，右支气管动脉DSA示造影剂外溢和AV瘘，行PVA和明胶海绵栓塞后，出血停止