1 资料与方法
1.1 临床资料
本组53例，男31例，女22例。年龄：男性37~71岁，平均57.4岁；女性41~64岁，平均52.3岁。所有病例均经病理证实。
1.2方法
进腹后打开十二指肠降部侧腹膜，将胰头推向左侧，暴露下腔静脉和腹主动脉，清扫No(16b1)内侧及N(16a2)内侧淋巴结，然后分离大网膜，清扫No6、（14v）、再在肝门处分离小网膜，NO12、13、8、7、9淋巴结，最后打开膈下的贲门左侧腹膜，将左肾、左肾上腺、胰尾脾及降结肠一起推向右侧，暴露腹主动脉左侧，清扫食管旁淋巴结，No(16a2)外侧和No(16b1)外侧淋巴结。
1.3统计学方法 采用t检验和方差分析。
2 结果
2.1胃癌浸润深度与腹主动脉旁淋巴结转移关系：浸润肌层（t ）18例，转移3例；浆膜层（t ）21例，转移8例； 浆膜外（t ）14例，转移6例。可见胃癌侵及胃壁不同深度其淋巴结转移率有显著差异（P＜0.05）。胃癌组织学类型与（No⒃）转移的关系：高分化型29例，转移5例；低分化型23例，转移7例。可见低分化型（包括粘液腺癌、因戒细胞核低分化管状腺癌）比高分化型癌（包括乳头状腺癌和高分化型管状腺癌）（No⒃）转移率明显增高（P＜0.05）。
胃癌部位与（No⒃）转移关系：胃窦部19例，转移3例；胃体部24例，转移5例；贲门胃底部10例，转移3例。可见发生在以上三个部位的（No⒃）转移率无显著差异（P＞0.05），但从胃窦至贲门胃底部其转移率有逐渐增高趋势。
Borrmann分型与（No⒃）转移关系：Ⅱ型19例，转移3例；Ⅲ型25例，转移5例；Ⅳ型9例，转移3例。可见以上三种类型之间转移率无显著差异（P＞0.05），但有逐渐增高趋势。
2.2并发症及术后生活质量
行D 术后吻合口瘘及胰瘘各2例（各占5%），腹腔内出血1例（2.5%），肺部感染4例（10%），与文献报道较为一致[2]。随访到目前为止，除2例分别因脑出血和急性心肌梗塞死亡外，其余均存活，生活质量尚好，至于5年生存率如何，还有待于进一步随访追踪。
3 讨论
3.1 D 式清扫术的手术指征及方法
Tokuda 认为，术中探查发现肿瘤已侵犯浆膜和第二站淋巴结或有更广泛的淋巴结转移征象，而无影响根治术的其它因素，则可行D 式清扫术。我们认为有下列情况时，应在施行D 或D 术的基础上合并清扫（No⒃）：①胃癌浸润深度超过T或浆膜可疑浸润（S1）者；②低分化型癌同时位与贲门胃底或胃体部者；③第二站淋巴结有转移时；④无远处转移征象且年龄在65岁以下。
3.2 AGC的生物学行为与（No⒃）转移的关系
胃癌的转移方式主要是通过淋巴途径，胃癌各直属淋巴结的清扫分为多年来只限于第一、二站淋巴结及部分第三站淋巴结，而（No⒃）在过去胃癌根治术中很少探查或切除，因此对该组淋巴结与胃癌生物学行为之间的关系了解很少。
朱正纲等的研究显示胃贲门和幽门区与（No⒃）之间存在着很多的淋巴回流通道[3]。Wu C W等通过在术中经癌旁灶淋巴结内注入微粒子活性炭，发现引流胃的第一、二、三站淋巴结均有淋巴管与（No⒃）相交通，提示AGC有可能发生（No⒃）转移[4]。日本胃癌研究中心用同样的方法研究发现[5]，（No⒃）在AGC淋巴结转移中占重要地位，该区淋巴结清扫与否直接影响着AGC病人的预后。
由本组资料说明，随着胃癌浸润深度的增加，（No⒃）的转移率也明显增加，特别是浆膜受侵时，其转移率可达31.6%，比侵及肌层者明显升高（P＜0.05）。矶崎博司报告胃癌侵犯浆膜时，其（No⒃）转移率为20%-35.0%[6]，我们的结论与上述相符。提示我们对胃癌侵及肌层以上特别是侵及浆膜及浆膜外者，手术时应探查及清扫（No⒃）。
胃癌组织学类型与（No⒃）转移率也有密切关系，高分化型癌与低分化型癌均可发生（No⒃）转移，且后者明显增加（P＜0.05）。提示我们对低分化型病人更应注意清扫（No⒃）。
本组病例显示胃窦癌其（No⒃）转移率为14.3%，胃体癌为21.1%，贲门胃底癌为25.0%，虽然三者相比差异均无明显意义（P＞0.05）。但后二者有明显增高趋势。说明位与贲门底及胃体部的癌发生（No⒃）的转移的机会较多。这可能是因为此部位癌细胞可经（No（11））及脾门（No（10））或经左上膈血管直接转移到（No⒃）。
本组病例Borrmann Ⅱ-Ⅳ型之间比较，虽然各型间（No⒃）的转移率不存在显著差异（P＞0.05），但随着型别增加其（No⒃）转移率逐渐增高，特别是Ⅲ、Ⅳ型。所以对Ⅲ、Ⅳ型胃癌也应及时清除（No⒃）。
综上所述，胃癌侵及浆膜及浆膜外，低分化型癌（包括低分化管状腺癌、粘膜腺癌及印戒细胞癌），贲门胃底、胃体癌以及Borrmann Ⅲ、Ⅳ型胃癌，其转移至（No⒃）的机会更多，行根治术时应清扫（No⒃），以提高胃癌的手术治疗效果。
参考文献
[1]日本胃癌研究会编.胃癌取い规约(改订第12版).东京：金原出版株式会社，1993.
[2]喜多村阳一，铃木博孝，世川刚，等.术后生存率，QOLよりみだ胃癌扩大郭清の效果.日消外会志，2005，28（8）：927-93。
[3]朱正纲，草野满夫，林言箴，等.胃癌根治术中清扫腹主动脉旁淋巴结的研究现状及临床意义.中国肿瘤临床，2003，24（3）：380-387.
[4]Wu C W,Hsiung S A,Lo S S, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomized trial.Lancet Oncol.2006：17(5):613~617。
[5]桥本谦.胃癌におけゐ大动脉周围リソパ节郭清の意义と现状.日外科系连会志，1990，21：12-15.
[6]矶崎博司.胃周围リソパ流と胃癌のリソパ节转移についての临床でき的研究.大板医大志，2004，10（1）：103-126.
