妊娠合并子宫肌瘤20例的临床分析
辽宁省沈阳市浑南新区医院 邹吉敏
妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，发病率约占肌瘤患者的.0.5%-1%，约占妊娠的0.38%-7.2%[1]。但子宫肌瘤合并妊娠的实际发生率远较上述数字高。子宫肌瘤由于大小生长部位不同，对妊娠分娩及产褥均有影响，故处理是否得当，直接关系到母儿安康。现将我院1986年3月~2005年7月间住院分娩20例妊娠合并子宫肌瘤病例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1986年3月~2005年七月间在我院住院妊娠合并子宫肌瘤分娩的20例患者，年龄27~42岁，平均36岁，孕周38~41周，初产妇3例，经产妇11例。
1.2 肌瘤发现时间：孕前经妇科及B超检查诊断子宫肌瘤2例（10%），产前检查时发现子宫肌瘤12例（60%），剖宫产术中发现合并肌瘤6例（30%）
1.3 肌瘤类型和部位：肌壁间15例（75%），浆膜下4例（20%），粘膜下1例（5%），肌瘤直径最大8cm，最小2cm，单发17例，多发3例。
1.4 分娩方式：13例（65%）经阴道分娩，其中一例宫缩乏力，产后出血约500毫升，给予宫缩剂后好转，肌瘤未做处理。7例剖宫产（35%），同时子宫肌瘤剔除术3例，其中1例为浆膜下肌瘤，1例为带蒂的粘膜下肌瘤，另外1例为近切口的壁间肌瘤。单纯剖宫产4例，这4例均为边界不清，或靠近宫旁子宫动脉的肌瘤，未做处理。
1.5 转归：阴道分娩平均住院4天出院。剖宫产术后7天拆线出院，切口甲级愈合。
1.6 病理诊断 3例标本均为子宫平滑肌瘤。
1.7 手术时间和出血量 单纯剖宫产，总手术时间44.04±10.11分钟；剖宫产加肌瘤剔除术，总手术时间48.32±12.58分钟。手术时间延长，但无明显差异（ P＞0.05 ）。 单纯剖宫产，术中出血量232.92±38.51毫升； 剖宫产加肌瘤剔除术，术中出血量248.71±41.77毫升 。术中出血增加，但无显著差异（ P＞0.05）。
2 讨论
2.1 妊娠合并子宫肌瘤，因肌瘤小，无症状，产前未做B超检查，此类患者易被忽略。肌瘤随妊娠可增大，变平软，与组织界线不清，不易被B超查出而漏诊。
2.2 妊娠期处理 子宫肌瘤若无症状，一般不需特殊处理，定期产前检查即可。
2.3 分娩期处理 分娩方式的选择可根据肌瘤大小、部位、胎儿、母体、具体情况而定。肌瘤位于宫底或侧壁后壁，不影响胎先露下降及产力宜经阴道分娩，本组经阴道分娩13例，经过顺利。剖宫产7例，剖因肌瘤剖宫产2例，产科因素5例。
2.4 剖宫产时切除肌瘤的可行性 剖宫产对子宫肌瘤的处理目前有两种不同的意见。一种观点认为：剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤，靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般不主张在剖宫产同时行肌溜剔除术。如有必要切除肌瘤者，可待月经恢复后再行肌瘤剔除术或子宫切除术。理由是（1）妊娠时子宫肌瘤血流丰富，术中同时剔除肌瘤易致出血增多，且有增加产后出血或感染的可能。（2）胎儿娩出后，子宫收缩，肌瘤位置改变且与周围界限不清，增加手术难度。（3）产后肌瘤可缩小[2]。另一种意见则认为：术中同时剔除子宫肌瘤与单做剖宫产相比出血量增加不多，如留下子宫肌瘤不处理则影响子宫缩复，盆腔感染的机会增加，他们认为即使直径大于5-10厘米的肌瘤也可作肌瘤剔除术[3]，也有报道，子宫肌瘤直径大于5厘米，肌瘤位于子宫下段，肌壁间黏膜下者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除比单纯剖宫产组出血量明显增多，少数病例因失血过多不得已子宫切除，故建议下列情况下可在剖宫产同时作子宫肌瘤剔除术（1）带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；（2）直径小于5厘米的子宫肌瘤且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下下肌瘤。术中不处理肌瘤虽有影响产后子宫缩复，产后出血增多，肌瘤变性之虑，但如果处理不当则会导致子宫切除，故需权衡利弊[4]。本组3例剖宫产同时剔除子宫肌瘤手术中出血、手术时间虽然稍有增加，但免除了患者带瘤生存的问题，说明选择适当适应症宫产同时剔除子宫肌瘤手术是可行的。
2.5术中处理 子宫切口选择应尽量避开肌瘤所在处，必要时可行J形或S行切口[5]。一般先做剖宫产切口，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除外，均应缝合剖宫产切口，然后作肌瘤剔除术。
2.6术后处理 剖宫产术和剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的患者，术后应用缩宫素及抗生素，预防出血及感染。
2.7 对妊娠合并子宫肌瘤经阴道分娩的产妇，要严密注意子宫收缩、阴道流血、体温等情况，适当应用缩宫素及抗生素，预防出血及感染。
2.8随访 加强对妊娠合并子宫肌瘤产妇的产褥期体温、恶露、肌瘤变性等观察。本组17例带瘤产妇42天检查，肌瘤明显缩小，无不适症状。因此，相对于剖宫产同时剔除肌瘤可能引发切除子宫的高风险，采取单纯剖宫产也是可取的。
参考文献
1曹泽毅，王娟. 中华妇产科学. 北京 ：人民卫生出版社，1999.1824
2唐良茗，卞度宏 .妊娠合并子宫肌瘤的处理. 实用妇产科杂志，1999，15（2）：65.
3连莉娟，主编 .林巧稚妇科肿瘤学. 第二版 北京：人民卫生出版社，1996.359
4林俊 剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2000.16：271
5李巨，主编 产科理论与手术 沈阳：辽宁科学技术出版社，1998.85
