大咯血的支气管动脉栓塞治疗

大咯血的支气管动脉栓塞治疗
王玉林  胡荣奎  谭谈
[摘要]目的 探讨支气管动脉栓塞治疗大咯血的方法及疗效。方法 对23例大咯血或长期反复咯血的病人用明胶海绵栓塞支气管动脉。23例病人中, 支气管扩张症18例；隐源性5例。先行支气管动脉、肋间动脉造影,确定出血血管后,用明胶海绵颗粒栓塞,直到支气管动脉闭塞为止。结果 即刻止血18例,术后咯血完全停止；2例咯血明显减少,经内科保守治疗咯血停止；3例因支气管动脉－肺静脉瘘、肋间动脉－肺静脉瘘口大，未能作栓塞。 随访6月～3年不等，1例支气管－肺静脉瘘1年后复发。结论 支气管动脉栓塞是治疗大咯血的有效方法,效果确切,止血迅速。
[关键词]大咯血；支气管动脉；栓塞
Severe Hemoptysis by Bronchial Artery Embolization
WANG Yu-lin，HU Rong-kui，TAN Tan
Radiology Department of Traditional Medicine Hospital of Guan-Nan County.
[Abstract]Objective To study the effect and clinical value of bronchial artery embolization to severe hemoptysis. Methods Bronchial arterial emolization with gelfoam grain was performed in 23 patients (bronchiectasis 18 cases, massive occult hemoptysis 5 cases).All patients were undertaken bronchial and intercostal arteriography .The target blood vessel was confirmed and then embolized with Gelfoam grains until blood flow was broken off and bronchial artery was blocked. Results Hemoptysis was controlled completely in 18 patients, alleviated in 2 patients. The other 3 patients’ target blood vessel couldn’t be embolized for great bronchial artery-pulmonic vein and intercostals artery- pulmonic vein fistula. From 6 monthes to 3 years, hemoptysis was recurrent in one patient for bronchial artery-pulmonic vein fistula.Conclusion Embolization of bronchial artery with Gelfoam is effective method for controlling hemoptysis. 
[Key Words]severe hemoptysis; bronchial artery; embolization
自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血取得满意临床效果后,经过二十多年不断发展完善,介入疗法现已成为控制大咯血的有效治疗方法。大咯血的原因很多,可见于炎症、支气管扩张、肺癌、肺动脉畸形、肺结核等。现对我院2001年－2004年治疗的大咯血患者总结如下：
1 资料和方法
本文共搜集2001～2004年资料完整的23例,男18例,女5例,年龄28～84岁,平均55.1岁。临床诊断：支气管扩张症18例；隐源性5例,胸片检查无异常, ＣＴ检查3例无异常,2例发现小点片状病灶。上述病人最大咯血量一次或24ｈ达300～1500ml，术前均经内科积极治疗仍咯血不止。
所有患者均采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，成功后根据胸片及胸部ＣＴ扫描图像所示病灶部,以5FC1导管、牧羊钩导管或微导管做选择性支气管动脉以及相关动脉(如肋间动脉等)的插管后, 确定出血部位,估计血流量大小,确认病变动脉有无参与脊髓动脉供血，有无动-静脉瘘,有无对比剂返流现象以及病灶的血管形态。如未见病变支气管动脉或肋间动脉，则插入5F猪尾巴作胸主动脉造影，确定有无病变血管再行选择性插管造影。明确靶血管后,将导管前端嵌入靶血管,使其牢固，将直径小于0.5mm3的明胶海绵屑用适量的造影剂混合后装入5ml注射器内,在电视监视下缓慢小心注入(如合并肺部感染应先经导管注入大剂量高效广谱抗生素),并观察血流的变化,直到见中远段小支气管动脉不显影,动脉血流缓慢；再推注1mm3明胶海绵颗粒,直至支气管动脉中远端主干完全闭塞及支气管动脉与肺循环分流(Ｂ－Ｐ分流)消失。
2  结果
2.1  DSA造影结果：所有病例均做双侧支气管动脉造影，并作可疑肋间动脉造影。23例患者共作38支支气管动脉造影,共发现33支病变支气管动脉，其中29支表现为支气管动脉增粗、扭曲,末梢血管呈丛状紊乱不规则，部份病人见造影剂从血管内溢至肺泡或/和支气管腔,经久不散，4支支气管动脉－肺静脉瘘；2支肋间动脉－肺静脉瘘。
2.2  栓塞结果：23例病人共栓塞31支病变支气管动脉（包括2支支气管－肺静脉瘘）。即刻止血18例,术后咯血完全停止；2例咯血明显减少,经内科保守治疗咯血停止；3例因支气管动脉－肺静脉瘘、肋间动脉－肺静脉瘘口大，未能作栓塞。20例患者随访6月～3年不等，1例支气管－肺静脉瘘1年后复发，再次行栓塞治疗后有效。
2.3　不良反应　大部分病人术后有胸骨后灼热感、胸闷及胸痛,少数病人发热，严重时予以对症处理后缓解,未出现脊髓损伤及异位栓塞等比较严重的合并症。
3 讨论
众所周知，BAE是治疗大咯血的有效方法,临床上许多咯血患者经内科治疗无效而行BAE治疗后迅速止血,从而大大降低了咯血患者的死亡率。肺的体循环是咯血的主要来源[1]，目前认为咯血病灶均有支气管动脉供血,尽管有其它血供参与,但支气管动脉的供血比例大，因此,BAE对治疗大咯血是安全、有效、操作简便的方法。
支气管动脉起于胸主动脉第5、6胸椎水平,多支,左侧支往往多于右支,右侧单支约占60%。左侧开口于前侧壁,右侧开口于后侧壁约占60%[2],少部分可左右共干,或与肋间共干。一些病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或是多支动脉供血。因此,应仔细检查相应的肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及甲状颈干等。为减少盲目寻找和避免遗漏,可以先行胸主动脉造影[3]。咯血病变区血管造影表现：对比剂血管外渗为直接征象,间接征象包括供血支气管动脉扩张,分支血管增多,病灶区血管呈网状、丛状分布,Ｂ－Ｐ分流、支气管动脉发育畸形、瘤样扩张等。
目前栓塞剂种类较多，再可根据不同病因选择明胶海绵、聚乙烯醇颗粒(PVA)、微球、小号不锈钢圈、酒精等不同栓塞物质。目前国际普遍以PVA为主(直径250～710μｍ),这种颗粒不易吸收,注射方便,国内以明胶海绵、PVA使用较普遍。对于大多病变而言, 小号不锈钢圈栓塞不够彻底,远端易形成侧支循环而复发。支气管动脉（或肋间动脉）－肺动脉瘘,则应选用大颗粒PVA一般不会引起明显的并发症,但若是支气管动脉－肺静脉瘘则会引起严重并发症。本组病例均采用明胶海绵栓塞，先用0.5mm3明胶海绵屑堵塞中远段小支气管动脉，再推注1mm3明胶海绵颗粒，降低病变区及其周围侧支形成机会，疗效与文献报道一致。
支气管动脉、肋间动脉畸形是大咯血不可忽视的原因。支气管动脉畸形大咯血是由于肺血管先天发育障碍所致。可以表现为支气管动脉与肺动脉、静脉直接相通,形成支气管动脉－肺动、静脉瘘,亦可表现为支气管动脉畸形。肋间动脉为供应胸壁的动脉，肋间动脉畸形可以表现为肋间动脉－肺动脉、静脉瘘，大都与胸壁的慢性炎症、胸部手术史有关，也有部份为先天性所致。本组病例共发现6支支气管动脉、肋间动脉畸形，栓塞三支，1例支气管动脉－肺静脉瘘1年后复发再次栓塞，治疗成功率低，考虑与支气管（肋间）动脉－肺静脉瘘瘘口大，在如何选择那种类型栓塞剂经验不足，有待在今后的工作中进一步研究。
文献报道大咯血中隐源性咯血约占 8％[4]－22％[5]，咯血主要由支气管动脉破裂引起，其主要原因为呼吸道反复感染使支气管壁结构破坏，支气管壁变薄张力下降，支气管动脉受炎症反复刺激从而增生、增粗、扩张，支气管动脉通透性增加，动脉末端常有毛细血管扩张或形成动脉瘤，炎症性病变侵蚀血管及末梢动脉瘤破裂引起大咯血；支气管动脉畸形也是隐源性大咯血的原因之一。本组5例隐源性咯血，2例支气管动脉扩张破裂，2例支气管动脉－肺静脉瘘，1例肋间动脉－肺静脉瘘，均有阳性发现。因此，对内科治疗无效的大咯血患者，即使胸片或CT无明显异常发现，也要行SBAG、BAE，有时是唯一的诊断、治疗方法。
BAE最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞，我们没有发生1例。支气管动脉解剖变异很多，右支气管动脉与肋间动脉共干相当常见。支气管动脉和肋间动脉有时存在脊髓动脉吻合支，而且体循环和肺循环之间也会形成側枝血流[6]。脊髓损伤发生的原因是由于高浓度造影剂损伤脊髓或脊髓动脉被阻塞、误栓,造成脊髓缺血。我们认为应使用非离子型造影剂，支气管动脉造影后要仔细读片,当发现根髓动脉及其发夹状走行的脊髓前动脉时可使用同轴导管技术超选择插管避开根髓动脉；在未超选择插管的情况下,尽量不要使用PVA、无水乙醇，因为有时部份细小的脊髓支往往不能显示，而明胶海绵颗粒不会造成根髓动脉终末栓塞。在支气管动脉栓塞时，因适时观察患者不适反应及下肢情况，脊髓损伤的症状表现为术后数小时出现的肢体麻痹、无力和感觉异常,重者可导致肢体瘫痪。一旦出现脊髓损伤症状要积极处理,治疗措施包括抗凝、扩容和激素治疗。部分患者可有低热、肋间疼痛、胸骨后烧灼感及吞咽困难,主要是由于肋间动脉及纵隔血管缺血所致,一般不需特殊处理。
BAE后大约有10%病人复发[7]。再出血的原因较多,常与所使用的栓塞剂、栓塞血管的再通、支气管动脉漏栓、非支气管动脉供血和原发病进展。本组栓塞病例有2例复发，均为支气管或肋间动脉畸形，支气管扩张病人栓塞后均未复发。我们认为，明胶海绵，价格低廉，制作方便,虽属中期栓塞剂，可先用小颗粒栓塞末梢病理血管，再用长条进行栓塞，直到支气管动脉完全闭塞，疗效一样肯定。对于多支血管者要仔细寻找,尤其要考虑到支气管动脉变异及其他动脉供血。对血管畸形及非支气管动脉供血患者，笔者经验尚不足。

参考文献：
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[3] Phillips S,Ruttley MS.Bronchial artery embolization:the importance of preliminary thoracic aortography[J].Clin Radiol,2000,55(4):317~319.
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[6] Tan RT,McGahan JP,Link DP,et al.Bronchial artery embolization in management of hemoptysis[J].J Interv Radiol,1991,6(1):67-76.
[7] 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.主编.临床介入放射学[M].第1版.广州：广东科技出版社，1997：183-186.