[关键词] 慢性阻塞性肺疾病 意识障碍 护理
慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床多发病，已成为影响我国广大居民健康的慢性病之一，其发病率和病死率近年来不断上升[1]，病程中可出现包括肺性脑病、低渗性脑病、脑梗死、药物相关等各种原因的意识障碍[2]，影响其预后和生活质量。本研究选择本院自2O04年1月至2006年12月收治COPD合并意识障碍的患者68例，针对不同原因采取预防护理措施，取得满意效果，报道如下。
1 临床资料
近3年我科共收治COPD住院患者480例，发生意识障碍者68例，其中男性48例，女性20例；年龄62-85岁，平均(61.6±11.7)岁。临床表现除有COPD的症状外，意识障碍为兴奋型者50例，具体表现为烦躁、失眠、幻觉、胡言乱语；抑制型者18例，具体表现为嗜睡、少语、模糊、昏迷。根据动脉血气分析、血电解质、头颅CT等相关实验室资料及药物应用史作出诊断：肺性脑病34例,早期即有意识障碍，出现嗜睡、扑翼样震颤、动脉血气分析异常；低渗性脑病12例,表现为乏力、表情淡漠、晚期出现木僵、昏迷，有低钠、低钾；脑梗死10例,伴头痛、肢体活动障碍、病理反射阳性、头颅CT有梗塞灶；药物引起者8例,包括喹喏酮类3例﹑糖皮质激素2例、茶碱类2例﹑洋地黄类1例，多表现为兴奋、失眠、少数有精神错乱、幻觉；其他,消化道出血、糖尿病低血糖昏迷各2例，表现为呕血、黑便和心慌、出汗等。
2 讨论
2.1 COPD发生意识障碍的原因 COPD由于呼吸功能不全或呼吸功能衰竭，易导致低氧血症和高碳酸血症从而引起肺性脑病[3]；COPD患者平时营养状况较差，纳滞、食少、忌盐、大量出汗.反复应用利尿剂，加上抗炎、平喘药物，未及时补充电解质均可使患者处于低钾、低钠、低氯等低渗状态，严重时出现低渗性脑病；长期缺氧使红细胞压积及血粘滞度增加、利尿剂的应用使血粘滞度进一步增加，同时缺氧所引起的血管内皮损伤易促使原有动脉硬化的患者发生脑梗死[4]；糖皮质激素、喹诺酮类药物则可干扰中枢神经系统抑制性神经递质致中枢神经系统兴奋性增强、短效普通茶碱类及洋地黄易中毒；应激性溃疡可引起消化道出血、糖尿病低血糖昏迷。
2.2 COPD发生意识障碍的护理
2.2.1 基础护理 保持室内安静，减少或避免探视，排除外来刺激；准确收集病人资料，采集血、痰、尿等标本；密切观察病情的变化，除了解咳、痰、喘等外，更要关注情绪、意识、行为的改变，随时评估血气分析、电解质检查结果及排泄物改变；熟悉药物毒副作用(特别是用呼吸兴奋剂、镇静剂、洋地黄、茶碱类)，及时准确地执行医嘱，严格按照给药时间用药。对50例兴奋型患者加强安全防护措施，去除病房内不必要的设备，应用床档或约束带，修剪指趾甲，让家属陪护，同时派专职护理人员守护，未发生伤人和自伤事件；对18例抑制型患者加强生活、皮肤、口腔护理，保持床单位清洁干燥，定时翻身，加用压疮气垫床，避免局部刺激，无压疮发生。
2.2.2 肺性脑病的护理 夜间迷走神经兴奋,呼吸中枢调节功能相对下降,促使呼吸衰竭发生或加重，同时回心血量增加及膈肌上移,加重了心脏负担[5]，因此肺性脑病多发生于夜间.本文34例肺性脑病中,有22例发生于夜间.故而夜班护士必须严格床头交接班，加强巡视。氧疗不当是肺性脑病的重要诱因之一，由于病人及家属对吸氧的错误认识，认为吸氧浓度越大越好自行调节，可造成呼吸抑制，应进行氧疗知识的宣教，嘱其不可自行调节氧流量或停止吸氧，持续低流量吸氧(1-2L/min)，并根据患者夜间血氧明显下降的特点，适量增加吸氧流量[6]；定时检查患者鼻腔及鼻塞是否通畅，及时清理分泌物；指导并协助患者及时正确排痰。
2.2.3 低渗血症低渗脑病的护理 本病易与肺性脑病相混淆，本组有6例患者在感染已控制，血气分析正常，但出现神志淡漠、疲乏无力、恶心、呕吐，护理人员及时汇报医师而诊断为低渗性脑病。按医嘱及时补充电解质，但高渗液体可能加重心衰，故用注射泵控制输液滴速，并准确记录出入量、监测血电解质变化；本文12例低渗性脑病患者1-3天内全部纠正。症状缓解后及时对患者及家属进行饮食指导和相关知识的宣教，伴有低渗性血症时不必限制钠盐[7]，对食欲差的患者，鼓励其少食多餐；对于因病不能进食的患者，通过鼻饲或静脉输入营养液补充机体营养，防止低钠、低钾血症的发生。注意老年患者使用噻嗪类利尿剂即使治疗停止后作用仍可持续2周，可引起严重的低钠血症[8]，我们对长期服用者噻嗪类利尿剂4例患者适当增加钠盐的摄入并定期复查电解质，没有因此发生低渗血症。
2.2.4 脑梗死的护理 对存在脑梗死危险因素者常规进行血流变检测，已查出处于高凝或血栓前状态者，早期应用低分子肝素抗凝治疗，既可以改善心肺功能，又可防止脑血栓形成[9]。同时加强翻身拍背，促进血液循环。发生脑梗死者对其进行康复护理，预防褥疮和肺部再次感染等；加强瘫痪肢体的训练。
2.2.5 药物引起的意识障碍 立即停止或更换；将患者置于安静病房，积极做好解释工作及心理护理，向患者及家属言明患者症状产生原因系药物不良反应，该反应为一过性、可逆的，患者体内药物排出到一定浓度以下时症状会消失，不会留后遗症，以减轻患者及家属的焦虑心理，平安度过精神症状期，无1例矛盾激化，避免医疗纠纷。出院时告之患者以后应避免使用同类药物，以防发生意外。
2.2.6 其他的护理 由消化道出血，糖尿病低血糖昏迷等其它原因引起的意识障碍和精神神经症等要给于相应的护理如呕吐物﹑大便性态﹑数量的观察及胃管饮食管理；生命体征的监测；糖尿病宣教等。
参考文献
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[3] 李江蕾,张天洪.慢性肺心病急性发作期并发神经精神症状30例临床分析[J].临床肺科杂志,2007,l2(2):ll7.
[4] 肖辉,唐新辉.慢支急性发作诱发各种意识障碍84例临床分析[J].临床医学,21(8):28.
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[9] 孙加源,刘立根,许宾.慢性阻塞性肺病血栓前状态研究现状[J].中国临床医学,2005,12(3):555-556.
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