急性脑梗死是神经系统常见病、多发病。致死率和致残率高，已经成为医学和公共卫生重点研究的课题「1」。超早期溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法。回顾性分析我科从2003年10月~2005年3月对急性脑梗死（6小时以内）40例病人，采用小剂量尿激酶为治疗组，并随机选取同年住院发病在6h以内未予溶栓治疗的脑梗死患者40例为对照组。现报告如下:
1． 资料与方法
1.1 一般资料 入选80例患者例均符合1995年全国第四节脑血管病会议制定的脑梗死诊断
标准「2」。入选本组具备以下条件：发病时间在6小时以内；经头颅CT或核磁共振确诊为脑梗死，并排除颅内出血，且没有与症状及体征相对应的低密度病灶；血压＜180/100mmHg；无出血体质及出血性疾病病史；半年内无溃疡病史、手术史；血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白定量及活化部分凝血活酶时间均正常。禁忌症：年龄＞80岁。有严重的心脏病、糖尿病、严重的肺部感染;有药物过敏史者、凝血机制障碍、新近出血或2周内有外科手术者，血压>200/120mmHg。血压经降压处理后，若能降至180/100mmHg，可入选本组。入院时用《欧洲卒中量表》（ESS）评分。治疗组40例中，男22例，女18例，年龄39～78岁，平均63.5岁。临床症状：偏瘫35例，失语20例，面舌瘫5例，偏身感觉障碍10例，意识障碍3例，心房纤颤3例，共济失调5例。梗死部位：基底节区31例，脑干3例，小脑梗死3例，脑叶梗死3例。ESS平均58.07±19.06分。对照组患者40例，男23例，女17例，年龄40～76岁，平均62.7岁。临床症状：偏瘫33例，失语21例，面舌瘫6例，偏身感觉障碍11例，意识障碍3例，心房纤颤4例，共济失调6例。梗死部位：基底节区32例，脑干3例，小脑梗死2例，脑叶梗死3例。ESS平均58.56±20.02分。一般情况，两组差异无显著性，有可比性。从发病至开始用小剂量尿激酶治疗时间均在6小时以内。
1.2 治疗方法 两组均常规采用营养神经及甘露醇、糖皮质激素、钙离子拮抗剂以减轻脑水肿、清除自由基；有原发病者，积极治疗原发病。治疗组加用尿激酶（丽珠集团生产）。先用尿激酶30~50万单位加生理盐水20ml静脉推注，15分钟推完，观察1小时，无出血后，以尿激酶50~75万单位加生理盐水100ml静脉滴注，于30分钟内滴完。总剂量不超过150万单位。用药24小时后开始每日口服阿司匹林80mg，使用肝素50mg+生理盐水250ml,静脉滴注，用药时间为10天。对照组入院后只给予阿司匹林、应用肝素（剂量同上），而不用尿激酶。用药后隔日监测血小板计数、出凝血时间、部分凝血活酶时间，如有异常，及时停止溶栓治疗。
1.4 疗效评定标准 采用动态观察患者言语、中枢性面、舌瘫和肢体瘫痪等情况，并在治疗前及治疗后的24h、28天根据《欧洲卒中量表》（ESS）评分，并记录不良反应。治疗后24h查头颅CT，观察颅内出血情况，疑有脑出血者，则尽快复查。在24h、28天观察有效率，把转归分4个等级：（1）基本治愈：病残程度为0级；（2）显著进步：病残程度1～3级，神经功能缺损评分增加大于或等于20分；（3）进步：神经功能缺损评分增加大于或等于10分；（4）无效：神经功能缺损评分增加不足9分。
1.5 统计学分析 数据处理应用SPSS统计软件进行处理，对两组的神经功能缺损评分差异显著性检验采用秩和检验，治疗后显效率、总有效率、出血率采用χ2检验。
2．结果
2.1 ESS评分情况 观察组治疗后ESS评分明显高于治疗前，比较差异有显著性（P<0.01）；对照组治疗后28天ESS评分高于治疗前，比较差异有显著性（P<0.05）；观察组治疗后ESS评分明显高于对照组，24h两组比较差异有显著性（P<0.05），28天两组比较差异有显著性（P<0.01），见表1。
表1 两组治疗前后神经功能评分（x±s）
|
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗后 | |
|
24h |
28天 | |||
|
治疗组 |
40 |
58.04±19.06 |
65.3±20.33 |
81.37±20.56**△△ |
|
对照组 |
40 |
58.56±20.02 |
56.3±20.72 |
64.73±20.84* |
注:与治疗前比较*P＜0.05 **P＜0.01 治疗组与对照组比较△P＜0.05，△△P＜0.01
2.2 疗效 观察组与对照组在24h、28天显效率的分别比较在统计学上差异均有显著性
（P<0.01），24h、28天观察组与对照组总有效率的分别比较在统计学上差异均有显著性（P<0.01），见表2。
表2 两组疗效比较例数（%）
|
时间 |
组别 |
例数 |
治愈 |
显著进步 |
进步 |
无效 |
显效率(%) |
总有效率(%) |
|
24h |
治疗组 |
40 |
1(2.5) |
8(20) |
10(25) |
21(52.5) |
22.5 |
47.5 |
|
对照组 |
40 |
0(0) |
0(0) |
3(7.5) |
37(92.5) |
0 |
7.5 | |
|
28天 |
治疗组 |
40 |
15(34.88) |
10(25) |
8(20) |
7(17.5) |
59.88 |
82.5 |
|
对照组 |
40 |
2(5) |
3(7.5) |
14(35) |
21(52.5) |
12.75 |
47.5 |
2.3 出血发生率及死亡率 治疗组颅内出血发生率为7.5％（3/40），应激性溃疡5％（2/40），血尿5％（2/40），皮下出血5%（2/40），死亡5%（2/40）；对照组颅内出血发生率为5.0％（2/40），应激性溃疡5.0％（2/40），便血7.5％（3/40），死亡7.5%（3/40）；两组比较差异无显著性（P>0.05）。
3． 讨论
急性脑梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移脑部，导致局部脑血管闭塞
「3」。发病率高，起病急。溶栓治疗的目的就是再通闭塞的脑血管，恢复血供。随着溶栓剂和神经学的发展，溶栓治疗已经成为降低梗面积和致残率的最有效的方法。脑梗死后其缺血脑组织病理损害呈渐进性发展。因此，溶栓时机是有时间限度的，即时间窗「4」，Astrup提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理和生理转化过程。如果能及时恢复血供，缺血半暗带区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。最近应用核磁扫描成相（MIR）和正电子发射断层扫描（PET）研究认为3~6小时溶栓治疗十分有效。本组观察溶栓治疗在发病6h之内应用，疗效最佳，这与国内外许多学者的报道相符［5］。尿激酶是目前国内最常用的溶栓治疗药物。是由人尿培养物制得的一种纤维蛋白溶解药。本身无抗原性，是一种蛋白水解酶，呈双链型，直接催化纤溶酶原变为纤溶酶，使已形成的纤维蛋白水解。因尿激酶半衰期短（约14min），应快速给药，短期内使药物浓度达高峰。以获得最佳效果。分两次给药，为了能及时观察疗效及副反应发生，同时能更好掌握尿激酶的剂量，减少出血的机会。笔者根据患者的年龄、临床表现、血压高低采取个体化剂量，年龄较大、血压偏高者首剂给30万单位，观察1h后无明显出血现象，追加50～75万单位。分两次给药，能及时观察疗效及副反应发生，同时能更好掌握尿激酶的剂量，减少出血的机会。本组治疗组与对照组出血发生率及死亡率在统计学上差异无显著性。为此，小尿激酶静脉溶栓是安全的。
脑梗死为常见的急性脑血管疾病，其治疗关键在于选择合适的药物和剂量，并注意用药时机，越早用药越好。小剂量尿激酶治疗脑梗死，在超急性期应用（发病6小时以内），可提高治愈率，缩短住院时间，效果好，副作用小，值得临床推广。
参考文献
[1]Lyden PD，Grotta JC，Leline SR，et al.Intravenous thrombolysis for acute stroke.Neurology，2004，18(4):514.
[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）:379.
[3]LewandowskiCA,FrankelM,TomasTA,et al.Combined Intravenous and Intra-Arterialr-TPA Versus Intra-Arterial Therapy of Acute Ischemic Stroke Emergency Management of Stroke(EMS) Bridging Trial.Stroke,2005,30(13):1598-1599.
[4]贺茂林,陈清棠.急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及病理生理.中国危重病急救医学.2005,12(3):315-317.
[5]陈清棠.急性脑梗死静脉溶栓治疗.中风与神经病杂志，2004，15（3）:409.
