脑卒中后下肢深静脉栓塞的临床观察与护理

【关键词】脑卒中; 深静脉栓塞; 护理

深静脉血栓形成（deep vein thromboss,DVT），特别是下肢DVT是脑卒中患者的常见并发症，也是脑卒中后急性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）的常见病因,它提高了脑卒中患者的致残率和致死率[1]。现将我科近5年内收治的脑卒中合并下肢DVT的病例进行分析，以探讨该病的临床观察和护理要点。

1 临床资料
本组共收集35例病例，其中男性17例，女性18例，年龄21~83岁。其中脑梗死29例，脑出血6例，有高血压病史22例，糖尿病史8例，冠心病并发心房纤维颤动6例，合并肺部感染9例。有昏迷史10例。30例行下肢血管B超检查证实为DVT，5例为临床诊断。本组患者下肢DVT发生在住院的第2~65天之间，DVT发生在瘫痪侧肢体31例，占总数的88.6%，主要表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤色泽变深、皮温升高。

2 治疗方法及预后
    35例患者一经确诊后立即给予抬高患肢20~30度，嘱其减少患肢活动及不予按摩，缺血性脑卒中患者遵医嘱给予活血化淤药物及低分子肝素治疗，出血性脑卒中患者给予脱水、控制血压、防止并发症等处理。经上述综合治疗后1~3周，下肢静脉栓塞临床症状完全消失，分别住院14~125天，治愈或好转32例，死亡3例。其中2例死于脑疝，1例死于多器官功能衰竭。

3 护理
3.1一般护理  给予清淡低脂饮食，脱水治疗后，应适当补充液体量，并保持电解质平衡，3天不能进食者给予鼻饲流质，保证入量，预防呼吸道及消化道并发症，不能自行翻身者给气垫床使用预防压疮。
3.2 病情观察  注意观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化及四肢肌力情况，有无胸痛、咳嗽、呼吸困难等肺栓塞的表现。下肢DVT发生在住院的第2~65天之间，发生在瘫痪侧肢体共31例，肌力0~2级28例，3级以上7例。主要表现为下肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色泽变深。因大部分患者发生在偏瘫侧肢体，感觉不灵敏，平时要多注意观察，听取患者的主诉，尽早发现异常，及时报告医生并给予相应处理措施。本组尚未发现PE患者。
3.3 心理护理  患者因担心疾病的预后、肢体功能的恢复及以后的生活自理能力而感到紧张焦虑时，护士应向患者做好解释工作，说明疾病特点，要注意的事项等，昏迷病人则应向其家属做好解释，使病人思想放松，以最佳的心理状态接受治疗和护理。
3.4 患肢护理  当发生DVT后，指导患者绝对卧床休息，抬高患肢20~30度，膝关节屈曲15度，注意保暖。床上活动时避免动作过大，指导患者及家属勿按摩、热敷及随意搬动患肢，避免用力排便，以防栓子脱落，导致肺栓塞等严重并发症而危及生命。加强基础护理，可用一软枕垫于患肢下。本组经积极处理后肢体消肿时间为1~3周。
3.5 用药监护  主要针对性用药是低分子肝素4000IU腹壁皮下注射，1~2次/天，或低分子右旋糖酐500ml静滴，甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水剂，灯盏细辛、丹参30ml加入液体中静滴，拜阿司匹林或波立维口服。上述药物可起到活血化瘀、扩充血容量、降低血液粘稠度、防止血小板凝集的作用。抗凝疗法期间，每日检查凝血时间和凝血酶原时间，判断有无出血倾向。注意观察针眼、牙龈、皮肤粘膜、消化道等处有无自发性出血情况，及可能因脑出血致头晕、头痛、恶心、肢体无力等不适。治疗过程中常见的不良反应是出血，特别是胃肠道、颅内出血[2]。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞[3]，发现异常及时报告医师并给予相应处理措施。

4 讨论
4.1 脑卒中后下肢DVT的危险因素  脑血管疾病后出现肢体静脉栓塞，可能与以下因素有关：脑血管疾病后患者血液处于高凝状态[4]；外周血管处于持续收缩状态；瘫痪肢体处于静止状态，外周血流缓慢，肢体血液循环不畅；反复多次穿刺及药物刺激可能导致局部血管壁的损伤；大部分患者使用脱水药，使血容量减少、血流缓慢，易产生下肢静脉栓塞[5]。本组资料中大部分患者DVT发生在偏瘫侧肢体，且肌力多在3级以下，可能因为肢体瘫痪，活动度减少，血流缓慢瘀滞而引起。
4.2 护理体会  长期卧床患者经常做床上运动，特别是偏瘫侧肢体做被动活动及按摩，可促进肌肉收缩和加速局部血液循环。脑出血急性期根据病情给予偏瘫侧肢体的被动活动，每2小时自远端向近端挤压或按摩1次，每次10min,夜间入睡时抬高偏瘫侧肢体，促进静脉回流。输液时尽量少用有静脉瓣的下肢静脉，对偏瘫侧肢体更应避免使用。总之，对于具有静脉血栓易患因素的高危患者应注意加强预防和护理，保证患者尽快康复。
 
参  考  文  献
[1] 成秋生，郑  浩，李  泽等.脑卒中并下肢深静脉血栓形成的临床分析.脑与神经疾病杂志，2006，11（3）：161-162.
[2] 唐泓源，张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].中华护理杂志，2005，40（8）：631-633.
[3] 陈律，陆军.重组织型纤酶激活剂治疗深静脉血栓的护理[J].中华护理杂志，1997，32（8）：448.
[4] 高聪，连风江，刘梅娟等.急性脑卒中患者血浆因子测定研究[J].临床神经病学杂志，2000，5：299.
[5] 邓梅，曾勇.脑血管疾病后肢体静脉栓塞的临床分型[J].海南医学，2005，16（2）：53.