非创伤性股骨头缺血性坏死介入治疗的效果评价

 非创伤性股骨头缺血性坏死介入治疗的效果评价
林永    周青 
【摘要】 目的  评价非创伤性股骨头缺血性坏死介入治疗的效果。方法  12例中男10 例，女 2 例，双髋 2 例（4髋），单髋 10 例，共14髋病变，年龄28-54岁，平均38岁，经影像初步诊断后利用导管行经病变侧旋股内、外侧动脉及闭孔动脉灌注溶栓、扩血管、解痉、改善微循环等药物，术后观察 DSA 造影变化情况和病变侧腿痛改善情况。结果  介入治疗后髋关节疼痛消失7例（50%），疼痛明显减轻6例（42.9%），疼痛稍减轻1例，不同病期的腿痛改善情况有显著性差异；介入治疗后造影示旋股内侧动脉、外侧动脉及闭孔动脉分支增多、增粗、延长，其中有10例（占71.4%）头上、下支延伸至股骨头区。结论  非创伤性股骨头缺血性坏死的介入治疗效果肯定，对Ⅰ、Ⅱ期病人的髋部疼痛均有明显的改善作用。
【关键词】 介入治疗；非创伤性股骨头缺血性坏死
Evaluate Interventional Therapy of Non-traumatic Osteonecrosis of Femoral Head.
LIN Yong    ZaoZhuang Hospital Radiology of Zaozhuang Mining Group Company.
ZHOU Qing    XuZhou Medical College Affiliated Hospital Interventional Radiology.

ZaoZhuang Hospital Radiology of ZaoZhuang Mining Group Company. ShengLi road 188, ZaoZhuang City, ShanDong Province.

【Abstract】Objective  To evaluate interventional therapy of non-traumatic osteonecrosis of femoral head (NNOHP). Methods 12 patients including 10 men and 2 women had 14 femoral heads with non-traumatic osteonecrosis. The age were from 28 to 54 years and the average age was 38 years. All patients were adopted interventional therapy with thrombolysis, expanding blood vessel, spasmolysis and improving microcirculation in target artery after preliminary diagnosis by imaging. The change of DSA image and the amelioration of articulatio coxae pain with osteonecrosis were observed after interventional therapy. Results  There are 7 cases that articulatio coxae pain with osteonecrosis disappeared and 6 cases with the pain relieved obviously and 1 case with the slightly relieved after interventional therapy.  The branch and diameter of target artery increased. Conclusion Interventional therapeutic efficacy of NNOHP is positive. Interventional therapy can relieve obviously articulatio coxae pain of the patients with I and II stage osteonecrosis of femoral head.
【KEY WORDS】Interventional Therapy；NNOHP
非创伤性股骨头缺血性坏死(non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NNOHP)是骨科常见病，由于多种病因破坏股骨头的血供，使骨的活性成分死亡所引起的一个病理过程。由于发病原因复杂，病变导致关节软骨破坏，股骨头坏死性改变，使关节功能丧失，致残率很高。到目前为止，本病仍然是一种临床难以治愈的病变，国内外既往采用理疗、药物治疗、手术治疗等治疗股骨头缺血性坏死的方法，均不能阻止或逆转股骨头缺血性坏死的病理过程，疗效多不满意[1]。近年介入技术治疗早期未变形股骨头坏死在一定程度上缓解了症状，改善了功能，延缓了病情进展，提高了患者的生活质量,取得了更为满意的疗效。我科于2003年-2006年采用seldinger穿刺技术，经导管向病变动脉内灌注相关药物治疗股骨头缺血性坏死14例，临床效果满意，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料  本组12例病人中，男10例，女2例 ，年龄28-54岁，平均38岁，病程最长两年，最短2月 ，单侧10例，双侧病变2例。临床表现主要有髋关节静息痛，活动后加剧；活动障碍及跛行。发病前有明确长期激素治疗史4例，长期饮酒史5例，无明显诱因3例。本组病例均行双髋关节x线平片检查，其中CT检查10例，MRI5例，均符合股骨头缺血性坏死的诊断。按ARCO分期，12例病人14个病变股骨头中Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，
1.2 方法  常规准备后采用seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将PSCbora导管送入患侧股深动脉。在DSA监视引导下，分别选择骼外动脉、骼内动脉。选择非离子型造影剂(碘比醇300)进行血管造影(以3-5ml/s 每次用量20-30ml)，摄片，确定股骨头供血动脉、病变及阻塞程度，然后应用微导管超选入旋股内、旋股外动脉及闭孔动脉内，采用张氏等[2]方法（采用靶血管脉冲式加压注药，即每秒注入3ml，间隔2s），经导管向病变动脉内注入罂粟碱30mg、尿激酶40-60万U、复方丹参注射液30ml和川芎嗪60ml，参照葛氏等[3]主张旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉各注入药物总量的3/8、3/8、1/4，注药时间持续30min左右；注药后再次进行血管造影、摄片，以对照比较注药前、后股骨头周围的血供情况。术毕拔管，压迫止血15分钟，加压包扎6小时，12小时穿刺侧下肢制动，术后口服抗凝剂及活血化瘀药。双侧股骨头缺血性坏死在介入治疗一侧股骨头1周后行另侧股骨头介入治疗。治疗期间禁烟酒、激素、抗风湿类药物和止痛类及雌激素类药，避免患肢负重。
2 结果
2.1 疼痛的变化  治疗后髋关节痛消失7例（Ⅰ期5例、Ⅱ期2例），占50%；疼痛明显减轻6例（Ⅰ期1例、Ⅱ期5例），占42.9%；疼痛稍减轻1例（Ⅱ期1例）（见表1），经秩和检验，不同病期的介入治疗疗效有显著性差异(P<0.05)。
表1 介入治疗对不同病期的股骨头缺血性坏所致腿痛的疗效（例）
消失     明显减轻     减轻      无改变
Ⅰ期       5          1          0         0
Ⅱ期       2          5          1         0
  
2.2 DSA变化  介入治疗前DSA检查，显示旋股内侧动脉、外侧动脉及闭孔动脉分支稀少、变细、变短(图1)，有12例达不到股骨头区，有3例头上、头下支有阻塞截断现象。介入治疗后DSA检查：均有不同程度的改变，表现为旋股内侧动脉、外侧动脉及闭孔动脉分支增多、增粗、延长，其中有10例（占71.4%）头上、下支延伸至股骨头区（图2）。
                                    
图1 旋股内侧动脉、外侧动脉及闭孔动脉分支稀少、变细、变短，头上、头下支有阻塞截断现象
            
图2 旋股内侧动脉、外侧动脉及闭孔动脉分支增多、增粗、延长，头上、下支延伸至股骨头区

3 讨论
3.1  股骨头缺血性坏死的病因分析  非创伤性股骨头缺血性坏死(NONFH) 是临床常见的致残性疾病，发病以30一40岁青中年为主，严重影响了患者的工作能力和生活质量，同时也给社会带来很多问题。其发病原因及机制引起了国内外广大研究人员的高度重视，大量研究表明使用激素、酒精中毒、长期吸烟、血液系统疾病血管性疾患及其他相关因素(包括髋部发育不良、结缔组织病、和高血酸症等)均与其发病有密切关系。研究表面股骨头的坏死与摄入激素的剂量、时间、给药途径有密切关系，短期内大剂量或阶段性应用激素总剂量过大  都可诱发激素性股骨头缺血性坏死。虽然非创伤性股骨头坏死的发病机制尚不明确,不同学者提出了不同的观点。①由Phemisotr等提出的脂肪栓塞学说：经血管造影发现许多终末动脉有造影剂中断现象，同时脂肪栓子水解产生的游离脂肪酸，一方面伤害了毛细血管内皮细胞出现弥漫性血管炎，另一方面触发血管内凝血，加重骨组织的缺血坏死。②以Ficat为代表提出的骨内高压及静脉瘀滞学说：认为骨髓内出现脂肪细胞肥大，脂肪组织增生，逐渐压迫和取代红骨髓，使髓内有限空间缩小，一面造成髓内压力增高，另一方面髓内血窦、毛细血管、小静脉受挤压，造成静脉血流受阻，髓内造影可见造影剂回流明显延迟或淤滞现象。引起髓内组织肿胀、渗液、出血，加重髓内高压并形成恶性循环。③骨细胞脂肪变性坏死学说：认为骨细胞的脂肪变性是股骨头坏死的首要因素。④骨质疏松学说(累积性细胞应力学说)骨质疏松是长期使用激素后最突出的副作用之一，当负重时，股骨头前外上区域易于受负重的机械性压力影响。
3.2  经导管局部灌注药物的机制  股骨头缺血性坏死是由股骨头的血液循环障碍所引起,即髓内压增高,髓内微循环淤滞,静脉回流障碍,从而引起动脉供血不足导致骨坏死,因此改善股骨头的血液循环成为治疗股骨头缺血性坏死的理论依据[4-5]。经导管直接将大量具有溶栓扩血管和改善微循环的药物注入到靶血管，主要目的是改善环骨的血运改善股骨头血液供应及局部微循环,促进死骨吸收及骨小梁再生,从而在最短时间内改善股骨头病理状态,使股骨头得以修复并保持外形,髋关节功能尽快恢复。
3.3  临床特点  目前介入治疗股骨头缺血性坏死的疗效评价标准主要包括：疼痛减轻、功能改善、血管造影改变、影像学改变等方面。介入治疗早期NNOHP的疗效肯定、创伤小、可行多次介入治疗，但以下因素均影响到介入治疗的效果，如①股骨头坏死的程度，坏死越轻效果越明显,这与本组病例治疗效果一致；②溶栓药的用量，有研究报道尿激酶用量低于50万单位者，其症状缓解明显低于用量在80万单位以上者[6]；③年龄：一般年龄越小，股骨头血液循环改善后，其死骨吸收及骨质增生修复越快，而年龄越大疗效越差。④介入治疗后应禁止饮酒、低脂饮食、保持血液为低脂状态,卧床休息、避免患肢负重等可以减轻新生血管的损伤，增加疗效。
3.4  尚待讨论的问题  介入治疗股骨头缺血坏死介入治疗股骨头缺血性坏死作为一种安全、有效、简便、可重复治疗的手段，显示出其独特的优越性。但随着对介入治疗股骨头坏死的大量临床和实验研究的开展，发现介入治疗股骨头坏死仍然存在一些问题需要进一步的深入研究；①介入治疗的药物选择、剂量搭配、灌注顺序、灌注疗程等方面等方面尚需深入探讨，针对不同病因选择针对性更强的药物或药物组合；②介入治疗次数及最佳复治周期：由于一次性给药，药物作用的时间相对较短，只可暂时增加股骨头的血液循环，无法长期改善股骨头血液循环[7]，介入治疗的次数及间隔时间、最佳复治周期等问题尚缺乏更科学的依据和标准；③介入治疗的疗效评价缺乏公认的标准,各家临床报道结果缺乏可比性；④NONFH的介入治疗有待深入研究，治疗机理仍不十分明确，治疗前后髓内压的变化缺乏准确数据，介入治疗骨坏死的病理变化过程仍不清楚，而且远期疗效有待进一步观察和深入研究。
参考文献
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3葛成伟，高瑞农，李艳波.介入治疗股骨头缺血性坏死疗效评价[J].实用医药杂志，2003，7(20):504一505
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6张工化,宋太民,崔红领,等.成人非创伤性股骨头坏死DSA表现及介入治疗疗效观察[J].中国医学影像技术,2002,18(11):1141-1142.
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