老年患者髋关节置换术后并发精神障碍的护理

[摘要]总结22例老年患者髋关节置换术后并发精神障碍的围手术期护理。做好术前评估，各项准备；术后注意观察生命体征、创口渗血、渗液、抗精神障碍药物疗效及副反应，患肢体位护理，指导早期功能锻炼，加强营养、安全措施，出院指导。经系统护理后，22例患者精神障碍症状都缓解，术后15~22d出院，平均随访2年，20-例髋关节功能良好，1例出现假体松动，1例失访。

[关键词]人工髋关节置换；精神障碍；护理

随着人口老龄化，老年患者髋部创伤、病变接受髋关节置换手术数量在逐年增加，老人患者髋关节置换术后并发精神障碍，加大了护理难度，增加了护理危险系数，而围手术期护理对于手术成功、术后功能康复非常重要。本院自2004年2月至2007年2月，收治老年患者髋关节置换共310例，并发精神障碍22例，现将护理措施报告如下。

1 临床资料
1.1  一般资料  本组310例，男111例、女199例；年龄 62~93岁，平均78岁；股骨颈骨折176例，股骨粗隆间骨折120例，髋关节骨关节炎9例，髋关节发育不良5例；22例出现意识、认知、记忆、定向、精神运动等异常改变，经神经内科及精神科医生确诊为术后谵妄综合征9例，低钠、低钾致精神障碍6例，代谢中毒性脑病4例，急性心因性反应3例。
1.2  主要临床表现  精神障碍临床表现轻重不一，有些患者有前驱症状，如焦虑、不安、恐慌、对声光敏感、失眠、多梦等；精神症状轻者仅为理解困难、意识模糊、应答缓慢、近事记忆障碍，重者激动不安、有明显的视幻觉和错觉、有被害妄想、对治疗护理不配合；对时间、地点定向受损最多，且具有晨轻夜重的特点，少数老年患者的精神症状为白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，夜间则清醒，正常的睡眠清醒周期被打乱甚至颠倒。
1.3  并发精神障碍原因及时间  由于老年人组织器官逐渐老化，生理功能有不同程度减退，对于手术创伤的承受能力明显下降，术后容易并发心功能不全、肺部并发症、高血压脑病，造成脑组织缺血、缺氧、脑水肿；急性肾功能不全引起的代谢产物滞留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可产生精神症状[1]。本组精神障碍多数发生在术后2~5 d，表现为突然意识紊乱或谵妄，用药后1~2周症状缓解。

2护理
2.1  术前护理
2.1.1  术前评估：常规肝肾功能、乙肝、血常规、出凝血时间、血、尿、粪及胸片、心电图检查，必须特别重视对患者进行血电解质、动脉血气分析和肺心功能检查。精神障碍是大脑功能发生紊乱，可引起妄想、幻觉、错觉、行为怪异、意志减退等一系列症状，护士应多与患者接触、交谈，态度友善，语气温和，避免生硬、训斥性语言，调整患者心、身于最佳状态是进行手术成功的关键。
2.1.2  术前准备：术前3d训练患者床上大小便习惯，每日顺时针按摩脐周3次，每次3~5min，以保持大便通畅；术前1d备皮、备血、皮试，晚间保持足够的睡眠时间，必要时对症用药；术前禁食12h、禁饮4 h。
2.2 术后护理
2.2.1  术后严密观察：严密观察生命体征；创口渗血、渗液，及时更换敷料；观察并记录引流液的颜色、性质、量；观察患肢足趾感觉、活动足部，防止腓总神经损伤；观察下肢肿痛情况，使用足泵促进下肢血液回流，减少深静脉血栓的发生；还应对患者的认知、行为、睡眠等进行重点观察，及时发现精神障碍的先兆。
2.2.2  术后功能康复：术后康复训练越早越好，对于精神障碍的患者来说，锻炼必须遵循两大原则，要发挥患者亲属的作用，让亲属参与患者的康复锻炼；要尽可能发挥患者的主动性，不应去包办一切，以防止患者形成依赖性。术后患肢保持外展中立位，在两大腿之间放置梯形枕，避免下肢外旋，足趾屈伸锻炼，每次5~10下, 每天2~3次并按摩患肢；术后第2天，进行股四头肌等长收缩，收缩和放松均为5s，每日3~5次，并行足趾屈伸锻炼；术后第3天，使用CPM机做患肢膝关节髋关节屈伸锻炼，但屈髋不超过90°，每次30~60min，每天2次；术后第4~6天，练习坐起和站立，患者用双手支撑坐起，伸直患肢，移动躯体至床边，护士在患侧协助，一手托患肢膝部、另一手托住足跟部，随着患者的移动而移动，使患肢保持轻度外展中立位，协助患者站立时，患肢向前伸直，双手用力撑住助行器，挺髋站起，坐下前，腿部应接触床边；术后1周，督促并指导其在助行器协助下练习行走。患肢负重程度和时间具体的要根据患者关节假体的固定方式，骨水泥固定的假体可能完全负重且负重时间早，非骨水泥固定方式则根据手术情况而定，可部分负重且负重时间晚；术后扶双拐6周再改单拐或手杖4周，如无疼痛及跛行可弃拐。术后过早负重、活动量过大是诱发假体松动的重要原因[2]。功能康复阶段要密切观察患者情绪、态度、言语及精神症状。本组3例无其他疾病情况下出现头昏、头痛、心悸、无力，无故出现情绪低落或不稳定，注意力不集中，立即停止患者功能锻炼，尽量满足其合理要求，家属积极配合，与患者谈论感兴趣的话题，以稳定情绪。
2.2.3  改善营养状况：在无合并糖尿病情况下，术后患者给予优质蛋白，高热量、易消化的食物，少量多餐；多进水果蔬菜保持大便通畅，增进食欲；必要时静脉输入复方氨基酸、新鲜血制品等，并维持水电解质与酸碱平衡。
2.2.4  加强安全管理：床单位禁止放置危险物品，如水果刀锐利工具；加用床栏防坠床；下地活动时防跌倒。严格交接班，防止增加病人损伤。本组无1例发生安全意外。
2.2.5  心理护理：老年患者由于社交活动减少，缺少倾诉对象，容易产生孤独感、无用感，甚至负罪感或被遗弃感等不良情绪[3]，护士应尊重、热情关心患者，使其重新树立自信和自我价值感，以坦然心态对待疾病。对于老年患者来说，家庭和社会的关心无疑是一副良药，护士要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励其子女多陪伴老人，以享受天伦之乐，注意家属不要训斥或在老人面前表现出不愉快，避免老人情绪波动。对有情绪波动及性格内向的患者，要耐心细致做好心理疏导，减轻或消除其焦虑情绪，以免诱发精神症状。
2.2.6  观察抗精神障碍药物的疗效及毒副反应：老年患者肾脏肌酐清除率、肝脏解毒功能下降，对药物的耐受降低，容易发生严重的药物毒副作用，护士应密切观察抗精神障碍药物疗效同时还应注意药物毒副反应，及时对症处理。
2.2.7  出院指导：向患者及家属说明关节置换术后相关注意事项，术后1个月、3个月、6个月复查，以后每年随访；术后6个月内避免下蹲、盘腿、翘腿、坐矮凳及沙发；继续步行练习，在耐受的情况下，加强髋部活动度练习，逐步恢复髋关节功能；强调曾患有精神障碍须定期复查，家属要密切关注，随时发现复发先兆，及时就诊，以防情绪激动后跌倒而致假体松动。
3结果  22例老年患者精神障碍症状都缓解，术后切口愈合良好，髋关节功能康复良好，平均住院时间15~22d；平均随访2年，20例髋关节功能良好，1例出现假体松动，1例失访。

参考文献：
[1] 陈立波.体外循环心脏术后并发精神障碍65例临床分析.中国神经精神病杂志，2000，26（2）：103.
[2] 孙玉梅.老年住院病人抑郁症状及其影响因素的研究.中华护理杂志，200，35（11）：659.
[3] 童培建，肖鲁伟.主编.人工关节置换术并发症防治及术后康复.北京：人民卫生出版社，2005：60.


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