医疗卫生呼唤服务型政府
文：张奎力
针对我国在医疗卫生领域普遍存在的“看病贵，看病难”问题，不少专家学者从不同的角度开出了不同的药方，并且为医改政策方案的选择而争论不休，其范围和内容大体仍逃不出政府和市场之争。完全回到计划经济时代，让政府来垄断医疗卫生服务的供给显然不合时宜；同样，纯粹把服务的供给交给市场，政府袖手旁观也会导致灾难性后果。那么，我们应该如何平衡政府与市场这两者之间的关系呢？医疗卫生服务的供给为什么离不开政府？政府在服务中如何更有效地发挥作用呢？
医疗卫生服务中政府的主导作用
医疗卫生服务可以分为三个层次：一是公共卫生服务，包括健康教育，对各种传染病、地方病的控制和预防，公共卫生建设以及妇幼保健等。二是基本医疗，是指能够保证人民基本健康的、对各种常见病和多发病的医疗服务，包括各种常见病、多发病的诊断和治疗。三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务，比如美容服务等。第三个层次的服务多属于奢侈消费品，仅靠市场调节便可平衡供需。在这三个层次中，特别是前两个层次中，医疗卫生服务的供给离不开政府在其中的主导作用。
医疗服务产品的性质需要政府干预
从物品性质来说，公共卫生服务应属纯公共产品，而基本医疗属于准公共产品。公共产品是指能够满足公众的公共需要，在消费上具有非竞争性和非排他性的产品。非竞争性是指一旦公共产品被提供出来就没有必要排斥任何人对它的消费，因为该物品消费者的增加并不引起边际成本的任何增加。非排他性是指公共产品一旦提供出来就不能排除任何他人对它的消费。纯公共产品在消费过程中具有完全的非竞争性和非排他性。而准公共产品的非竞争性和非排他性则不够完全，具有利益外溢的特征。利益外溢是指有些产品所提供的利益一部分由其所有者享有，是可分的，从而具有私人产品的特征；但其利益的另一部分可由其所有者以外的人享有，是不可分的，具有公共产品的特征。利益外溢会带来效率的损失。在市场机制下，大多数医疗活动都具有排他性并被个人消费，即属于个人物品。但个人的医疗保健具有某种共同消费特征：当一个病人被治好后，许多人会从中受益。也就是说受到良好医疗服务的人们有利于全民身体素质的提高，从而使整个社会受益。另一方面，像灭蚊、灭鼠和移民控制以对抗传染病的进入等，显然都是纯公共产品物品，政府有责任免费提供。对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府要负责建立最低安全网。物品本身的特性决定着物品供给的条件。因此，公共医疗服务产品的性质决定了政府干预的必要性。
医疗卫生“失灵”需要政府干预
医疗卫生市场的“失灵”主要表现为如下四种：（1）不完全信息。病人看病实质上就是在购买医生的知识或信息。作为消费者的病人必须依赖医生的诊断，决定是否需要用药、需要什么药品等。由于病人缺乏医疗专业知识，他们不能有效地评估医生的建议是否合理，他们甚至可能无法判断医生是否合格。这就解释了为什么政府长期以来在发放医生执照和管制病人用药上发挥作用。需要指出的是，信息不对称问题在医疗领域远比在其他领域更为严重。表现后果为：在医疗服务的分配上，医生可能会依靠其掌握的更多知识鼓励过度消费，或者相反，根据适用的激励制度拒绝使用某些费用。同时，在医疗保险市场上也存在购买方和保险的提供者之间信息不对称的问题。（2）有限的竞争。不完全竞争减少了竞争的有效程度。医疗机构的权力垄断或近似于垄断的局面在医疗卫生供应方面普遍存在。这在某些方面来看是高科技服务导致的大规模生产的自然结果。医院之间只存在有限的竞争。例如，大部分较小的社区最多只有几家医院，出现紧急情况时，人们很少会在多家医院之间进行选择。而且即使有时间进行选择也不是由个人做出，而是由医生做出的。在地广人稀的农村地区，也通常没有足够的消费者来支持许多不同的竞争性保健规划。医疗服务供应方权力垄断通常也是需求力量不足的结果。在许多国家，医生们希望试图建立类似于同业公会的组织来排除市场竞争。如果缺乏监管，医疗卫生机构可能是人为限制竞争行为的温床。（3）逆向选择。人们健康水平不同，对医疗服务的需求也有所不同。那些被认为是需要更多医疗服务的人会迫切地想购买更多的保险来预防其开支；相反，年轻人和健康的人不愿意花钱买保险。结果就会出现这样的现象：健康水平较差的人们投保，成本提高，保费随之提高，直到最后无论是健康状况好的人还是状况不好的顾客都将无法支付为了保持保险计划收支平衡而要求的高昂保费。逆向选择使得一些消费者不去购买他们需要的保险，而迫使另一些人不得不支付极高的保险费率。成本高的消费者愿意购买昂贵的保险计划，这样一个趋势使得保险商有动力来安排他们的保单结构：阻止生病的人加入，鼓励健康人加入。如果保险商能够有效地阻止“逆向选择”，并能够从那些风险低的健康消费者那里“撇脂”（cream skimming）的话，他们就能获得经济利益。“撇脂”不仅可能出现在保险商的行为中，而且在医疗服务机构中也会存在。如果影响其行为的激励机制诱使他们这样做，那么拒绝成本高的病人可以使他们获利。由此我们可以认为：医疗保险不能完全由商业保险人的自愿合同来承担，对人口中特定的高风险群体缺少保险的关注要求扩大政府在医疗保健中的作用。（4）道德风险。保险商提供的保险越多，投保人避免危险、或者问题发生以后尽量减少损失的激励就会越弱。例如，如果保险人为医疗服务支付了所有的开支，那么道德风险问题就会出现，病人会盲目地不计成本地追求所谓最好的医疗服务。医疗服务的提供者也往往会这样做。他们的职业道德促使他们尽可能快和有效地治疗他们的病人，而缺乏兴趣来控制医疗成本。当病人因为可以“免费”而过度使用医疗服务的时候，最终提供保险的成本将上升。因此，适当的激励制度设计和选择就成为必然。也就是说，在要求病人支付一定的减除额或进行共同保险，同时又不至于使消费者有经济风险方面，政府需要选择一个合适的支付激励制度。
医疗卫生服务的公平性需要政府干预
卫生的公平性主要包含三个方面的含义：健康公平，即不同收入、种族、性别的人群应有相同或类似的健康水平；卫生服务提供的公平应具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务和卫生服务需求多的人能够获得更多所需的服务；卫生筹资公平，包括具有同等支付能力的人应提供同等的支付和支付能力高的人提供更多支付。在我国现有卫生体制下，卫生筹资的公平是实现卫生公平的关键。
政府在实现医疗卫生公平性目标方面起关键作用。政府可以通过制定卫生政策、限价和转移支付等法律、行政和财政手段，给予弱势群体政策支持，通过建立一系列的运行管理机制使全社会成员都能享受到必要的医疗卫生服务。医疗服务供给效率包括技术效率与配置效率。以往提高效率的努力，均着眼于提高医院微观经营管理水平，即技术效率，虽取得一定成绩．但受外部资源配置结构性失衡的制约，系统低效率改善不明显。实践证明，市场机制对于提高医疗机构技术效率作用比较显著，但是仅仅依靠市场机制，医疗资源配置效率往往较为低下。在市场经济利益的驱动下，大量的医疗资源总是会集中在富庶地区、大城市和大医院，而广大农村地区和社区医疗机构却在资源配置中处于被人遗忘的角落。因此，市场化倾向导致的医疗资源配置不合理状况，需要政府通过制定区域卫生规划和相应的财政支付转移来加以改善。
以上从三个方面说明了政府在医疗卫生服务中发挥着主导作用。那么如何保证政府在医疗卫生服务中的有效管理和规制功能的实现呢？必要前提就是要实现政府职能从经济管理型政府走向服务型政府。
政府在医疗卫生服务中的职能转换
在我国，医疗服务体制改革过程中发生的问题主要是没有正确有效地发挥政府的主导作用。“中国医疗卫生发展报告”课题组推出2006年《医疗卫生绿皮书》。“绿皮书”认为，中国十年医改确实造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题，但是其原因并非如国务院发展研究中心所持的“市场化罪过”，而是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。众多专家发现，政府主导有三个“不到位”：第一，投入不到位。1986年，各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年卫生总费用315亿元的38.69%；2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际上却是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是‘不能给钱给政策’，从病人那里收来的。第二，监管“不到位”。“绿皮书”编著者认为，我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，哪怕有，裁判员也是不称职、不负责任的。首先，中国的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗；筹资人“不到位”，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我国现在没有“医疗律师制度”。其次，我国没有“医疗费用的守门人”。病人没有“家庭会计师”，国家现在也没有“医疗会计师制度”。如果我国医疗运动场上有了医疗律师制度和医疗会计师制度，卫生部门就不可能替政府节省1430亿元的经费了。第三，职能转变“不到位”。医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。提供公共产品和公共服务是政府的责任，对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府要负责兜底。
医疗卫生的改革离不开大环境，政府部门如果继续按照计划经济体制下的思维、方法、模式来管理在市场经济体制下运行的医疗机构，势必困难重重。所以，医改必须首先要解决政府职能转换的问题。从国际经验来看，人均GDP在1000美元左右，政府就必须建立以社会保险为主（不再以社会救济为主）的全面的公共服务保障制度。这一切，都建立在政府职能转变的基础之上。归结起来一句话，医疗监管呼唤服务型政府。
那么，如何实现政府职能的转换，从而走向服务型政府呢？首先，政府应该由全能型政府向有限政府转变。有限政府的一个最基本理念是政府的权力、职能和规模是有边界的。在全球化背景下，其实质内容就是“市场的政府”，即以市场为背景的政府，它意味着政府的职能市场化。强调政府在市场经济中有所为有所不为，主要通过政策服务等手段进行间接调节，简化行政审批，强化宏观管理职能，弱化微观管理职能，将该由社会组织行使的职能转交给社会组织，使市场和政府各自处在一个恰当的位置。其次，从权力政府向责任政府转变。责任行政和责任政府既是现代民主政治的一种基本理念，又是对政府公共行政进行民主控制的制度安排。它要求政府必须回应社会和民众的基本要求并积极采取行动加以满足，必须积极地履行其社会义务和责任，必须承担道义上的、政治上的和法律上的责任，必须接受来自内部的和外部的控制以保证责任的实现。第三，从“利益”政府向“中立”政府转变。作为整个社会的管理者，政府应该在所有利益主体面前保持中立，它应切断行政机关实施行政许可与其自身的利益关系，为建立一个利益中立的政府提供制度空间。比如，在政府办医院向政府管医院的职能转变之前，政府卫生部门既是裁判员又是运动员。政府卫生部门管理医疗服务行业，理应维护患者的合法权益，但又因是国有医院的总院长而为国有医院自身谋利。为此卫生部卫生经济研究所政策研究室主任石光认为：在现有的条件下，卫生主管部门和医院仍旧存在着或多或少的利益结合点；要确保卫生监管机构是独立的、超脱的医疗市场秩序的维护者。第四，政府由“划浆”向“掌舵”转变。政府的公共服务职能并不意味着一定要扩大政府主管或投资对象的规模，也不意味着一定要增加公共支出。政府应起到促进者、合作者和管理者的作用，将提供公共服务建立在市场机制、社会参与和政府自身变革的基础上。
从经济学的观点来看，适应现代市场经济的医疗服务体系有两个基本原则：一个是市场机制，另一个是政府主导，两个基本原则缺一不可。不能很好地发挥政府主导作用，那么市场机制也相应不能有效起作用。为了保证医疗卫生体制改革的顺利进行，政府需要正确的角色定位和向服务型政府的职能转换。在职能转换的基础上，政府还需要处理好与市场的关系，不可只强调一方的重要性而忽视了另一方，因此需要避免两种倾向性：一是过分强调依靠市场机制而放松了政府主导；二是过分强调政府主导而不注意市场机制的要求。
医疗卫生服务中政府与市场的关系
20世纪60年代，李斯(Lees DS.)提出，医疗卫生和在市场中其他商品相比并没有显著差别，因此可以通过市场来提供。各国的经济学家们对公共产品的市场化提供进行了多方面的探讨,为公共产品的市场化供给奠定了理论基础。比如科斯的“灯塔”理论，布坎南的俱乐部产品理论，还有其他的学者如Goldin、Brubaker、Schmidtz等,分别从非排他性和“搭便车”（free-rider）的角度入手,提出了“平等进入”、“选择性进入”以及确信契约和一致同意等原则,反对福利经济学家的观点,并为“灯塔理论”和“俱乐部理论”进行了实验研究,提出了公共产品市场化供给进行了可行性论证。
医疗卫生一方面是切实关系人民生活的必需品,应由政府为满足人民的需求而予以提供, 但另一方面它又有直接受益人而且可通过价格的制定而予以排他,因而为避免其效用不高和效率的损失可同时引进市场机制进行调节。否定市场在医疗中的作用是不可能的,一个成熟的市场经济社会,市场配置资源的基础性作用是毫无疑义的,完全由政府配置医疗资源是根本不现实的。尽管医疗具有很大的正外部性,在实现社会公平方面有着重要作用,大部分进入医疗领域的资源应当是非营利性的,但这与市场机制在医疗资源配置中起作用并不矛盾。市场除了是交易场所和交换关系外,还是资源配置的方式,是经济运行的机制。在政府无力提供足够医疗资源的情况下,通过市场配置供给医疗资源也是别无选择,而且从医疗投入与产出的角度看,市场机制的作用是不能不、也不得不考虑的问题。市场作为配置资源的基本机制,其作用是中性的、客观的,其结果的好坏与两个基本因素相关：一是与它所处的体制相关。体制好市场机制就能发挥好的作用,实现资源配置的效率,好的体制在获得效率的同时就能够维护社会公平的均衡;体制不好或有重大缺陷,市场机制不仅不能实现资源的优化配置,也不可能处理好公平与效率的关系。二是与市场机制的发育、完善程度有关。目前我国医疗市场的发育程度还处于初级阶段。从市场主体控制的资源总量看,基本上仍是公立医院一统天下,不好的公立医院退不出,而非公立医院又因体制性、政策性障碍发展缓慢并存在很大的进入障碍，根本没有形成一个多种经济成分的医疗机构在市场上平等、全面竞争的局面。所以，利用市场追求效率的特征培育医疗市场和进行医疗体制建设，对我国医疗体制改革具有重大意义。
政府这只看得见的手和市场这只看不见的手如何协调、配合好是医疗体制改革的关键。政府与市场合作提供要结合当地的实际经济发展状况和人民的显示需求来确定各自的责任边界。在具体操作中需要处理好以下两个问题：第一，政府财政应在医疗支出中占多大比重。在这里一方面要注意政府的主导作用，另一方面应强调在政府后撤遗留下来的真空中引进非营利组织的参与，以抵挡市场势力的过度膨胀。但政府却面临一系列的困惑:如果由政府掏钱，这笔公共开支从哪里筹措？政府应补贴机构，还是应该直接补贴给公民个人？对医疗卫生品的供给，政府支付比重的大小应根据当地的实际经济状况而定。在经济较为发达的地区，由于政府的财力较强，资金较为充裕，理应多提供一些福利包括医疗卫生服务。但是这些地区的市场机制也较为完善，同时居民的收入水平较高，为使政府有更多的资金用于发展经济以及满足人民诸如教育、休闲等其他公共需求，可以在这些地区更充分利用和发挥市场的调节功能。当然这也不能一概而论，不同的地区有不同的发展动力和前景，同时也制定了不同的发展战略，各地政府应从实际出发，把握好这个度，分清政府与市场的责任与收益边界。在确定政府负担比重后，接下来应解决政府用于医疗卫生方面的资金来源问题。政府虽有强制性的税收作为其收入的主要来源，但是这毕竟有限，而社会发展的各方面又需要大量的资金，难免会出现供不应求的局面。为解决资金短缺的问题，同时又得到人民的认可，可考虑通过增发公共医疗债券等方式筹措资金。第二，如何协调好政府和市场的关系。根据经济理论的分析，混合物品采取政府和非政府部门合作供给的方式是最有效率的，但是在这种合作方式中不仅要注意他们各自的出资比例更应注意二者的相互影响。医疗卫生的合作提供不同于一般公私合营企业，公私合营企业是根据入股份额的多少拥有对企业的所有权和经营决策权。但是医疗卫生行业是关系国民健康的重要部门，具有一定的外部性，而且会出现“搭便车”的现象，因而应注意政府和市场在提供混合物品时各自作用的发挥和应对特殊状况时机制的完善。我们知道混合物品的正的和负的外部性都将会对经济发展产生极大的影响：正的外部效应带来公共产品的供应不足将会抑制人们投资的积极性，不利于民间投资，影响经济发展；负的外部效应会使公共产品供应过多，使居民的税负增加，同样也不利于经济的发展。因而在混合提供医疗产品时，一定要注意把握政府的主导作用和发挥宏观调节的功能，同时加强对医疗市场的强有力监管，以利于协调好市场自身无法解决的矛盾。
总之，在医疗卫生服务的供给中，我们一方面要强调政府的主导作用，另一方面也要使市场机制有效发挥作用。政府和市场的良好结合可以大大改善医疗卫生供给状况。如何把握政府的主导地位和宏观调控作用在实践过程中具有尤为重要的意义。同时，我们也要在实践中不断探索政府和市场两者较为均衡的结合点。
