75岁以上老年腔隙性脑梗死临床特征117例分析
黑龙江省牡丹江市第一人民医院神经内科 刘洪涛
【摘要】 目的：探讨老年腔隙性脑梗死的类型与临床特征。方法：对以腔隙性脑梗死就诊的老年患者117例回顾分析。结果：经全部做头部CT或核磁共振成像、脑血管多普勒超声并结合临床资料诊断：纯运动性轻偏瘫71例，纯感觉性卒中29例，共济失调性轻瘫例，构音障碍-手笨拙综合征6例，感觉运动性卒中4例。全部做低密度脂蛋白胆固醇、超敏C-反应蛋白、幽门螺旋杆菌、同型半胱氨酸，其阳性率依次为83.0％、96.6％、68.4％、75.2％。结论：老年腔隙性脑梗死病因复杂，临床类型多样，应详细询问病史及查体，系统性做相关辅助检查，综合分析后确定诊断。
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【关键词】 老年人；腔隙性脑梗死；类型；临床特征
The Clinical Features’ Anaalysis of 117 Elder Patients with Lacunar Infarction .Liu-hongtao, Department of Neurology,The First Hospital of MuDanJiang,HeiLongJiang,157000
【Abstract】 Objective ：Discuss the types and clinical features of lacunar infarction (lacuna). Methods ：Analyse retrospectively 117 elder patients with lacunar infarction . Results ：Through CT or magnetic resonance imaging (MRI), Cerebrovascular Doppler ultrasound (TCD), and clinical diagnosis data ：lightly pure motor hemiplegia 71 cases , pure sensory stroke in 29 cases , ataxic 7 cases , dysarthria-clumsy hands syndrome 6 cases , sensorimotor stroke 4 cases . The positive rates of so low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) , Helicobacter pylori (HP), homocysteine (t-HCY) were ：83.0％、96.6％、68.4％、75.2％ . Conclusion ：Lacuna complex etiology ; Clinical diversity . Asking detailed medical history and checking body , we systemically make relevant examinations and comprehensive analysis to confirm the diagnosis .
【Kry words】 The elderly ；Lacunar infarction ；Type ；Clinical features .
本文回顾分析2004年11月～2007年1月我院老年科门诊117例老年腔隙性脑梗死（以下简称腔梗）类型及临床表现，旨在提高对老年人腔梗早期预防和诊疗水平。
1、 资料与方法
1.1 病例选择 以腔梗不同临床表现为首发症状就诊的老年患者117例，其中男性97例，女性20例；年龄75～87岁，平均年龄77.5岁。
1.2 方法 依据1995年全国第四界脑血管病学术会议制定的诊断标准 [1]，并经CT或MRI证实，所有患者均排除细菌和病毒感染、肿瘤、免疫性疾病、短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中、颅内动脉瘤、脑动脉炎、脑血管性痴呆、高血压性脑病、脑栓塞。对入选脑梗死病灶直径小于15㎜以下的老年腔梗患者的类型、临床特征及相关辅助检查结果进行回顾性分析。
2、 结果
2.1 75岁以上老年腔梗类型与病变部位分布 117例腔梗患者中，纯运动性轻偏瘫（PMH）71例，占60.7％；纯感觉性卒中（PSS）29例，占24.8％；共济失调性轻偏瘫（AH）7例，占6.0％；构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）6例，占5.1％；感觉性运动性卒中4例，占3.4％（见表1）。
表1 本组老年腔梗类型及部位归类表
腔梗类型 病变部位 例数 |
纯运动性轻偏瘫 对侧内囊后肢或脑桥病变 71 纯感觉性卒中 对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部等病变 29 共济失调性轻偏瘫 对侧脑桥基底部上1/3与下2/3、内囊后肢病变 7 构音障碍-手笨拙综合征 脑桥基底部上1/3与2/3等病变 6 感觉性运动性卒中 丘脑腹后核及邻近内囊后肢病变 4 合计 117 |
2.2 老年腔梗类型与单一、多发腔梗病灶构成 虽然老年腔梗类型与病灶数量不同，但多发腔梗始终占老年腔梗首位；且与舒张压升高有关（见表2）。
表2 本组老年腔梗类型与单一、多发腔梗构成比
例数 百分率（％） 例数 百分率（％） |
纯运动性轻偏瘫 14 19.7 57 80.3 纯感觉性卒中 6 20.7 23 79.3 共济失调性轻偏瘫 1 14.3 6 85.7 构音障碍-手笨拙综合征1 16.7 5 83.3 感觉性运动性卒中 1 25 3 75 |
2.3 不同类型老年腔梗与hs-CRP、LDL-C、HP、tHCY的变化 超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、幽门螺旋杆菌（HP）、同型半胱氨酸（tHCY）等因素与动脉粥样硬化形成的不同阶段有关，与老年腔梗有关，也是当前研究老年性腔梗的病因与发病机制的前瞻性问题之一（见表3）。
表3 117例老年腔梗类型与hs-CRP、LDL-C、HP、tHCY的关系比（例）
＜3 ＞3 ＜3.1 ＞3.1 阴性 阳性 ＜5 5～20 ＞20 |
纯运动性轻偏瘫 11 60 0 71 31 40 0 20 51 纯感觉性卒中 5 24 3 26 4 25 0 3 26 共济失调性轻偏瘫 2 5 0 7 1 6 0 2 5 构音障碍-手笨拙综合征 2 4 1 5 1 5 0 2 4 感觉性运动性卒中 0 4 0 4 0 4 0 2 2 合计 20 97 4 113 37 80 0 29 88 |
2.4 临床特征
2.4.1 老年腔梗发病主要特点 发病早期病史症状不典型；大多在白天活动中发病；就诊延迟；117例患者中以头晕伴单侧肢体感觉或运动障碍而就诊104例，占88.9％；收缩压升高3例，占2.7％；舒张压升高94例，占80.3％；舒张及收缩压升高均20例，占17.0％；血流动力学异常血压突然下降4例，占3.4％。
2.4.2 老年腔梗类型 纯运动性偏瘫71例，表现面部及上下肢大体相同的轻偏瘫，伴有感觉、视觉及皮质功能缺失如失语等；纯感觉性卒中29例，表现偏身感觉缺失，伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；共济失调性轻偏瘫7例，表现偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻，指鼻试验、跟膝胫试验阳性等；构音障碍-手笨拙综合征6例，起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，面瘫侧手无力和细动作笨拙，指鼻试验不准，轻度平衡障碍等；感觉运动性卒中4例，以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫（其中1例表现为精神障碍、双上肢震颤类帕金森病综合征和尿便失禁等）。
2.5 辅助检查 117例患者影像学检查头部CT、MRI或脑血管多普勒超声（TCD）后，诊断单个腔梗病灶23例，占19.7％；两个以上腔梗病灶94例，占80.3％。实验室检查，全部做血清hs-CRP、LDL-C、HP、tHCY检查后，阳性病例数依次为97例、113例、80例、88例，阳性率分别为83.0％、96.6％、68.4％、75.2％。
2.6 治疗转归 给予控制血压，调整血脂，增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复，减少血管痉挛，降低腔梗复发率，中药血活化瘀及西药综合治疗，其临床治愈好转率为95.7％。
3、 讨论
因老年人机体反应能力低下，且患有多系统疾病，还有与子女分居两处等多种因素，使老年腔梗发病后就诊有所延迟，给临床在早期诊疗上带来一定影响，因此对老年腔梗病因及相关危险因素进行回顾分析，有益于降低老年腔梗的发病率和复发率，有益于对老年腔梗的早期预防、早期诊断、早期治疗。目前腔隙性脑梗死病因及发病机制不完全清楚：⑴最常见为高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变；有资料认为，单一腔隙病灶与高血压无显著相关性，舒张压增高是多发性腔梗的主要原因；⑵大脑中动脉和基底动脉样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉可导致腔隙性梗塞；⑶血液动力学异常如血压突然下降，使已严重狭窄的动脉远端血流明显减少而形成微小梗塞；⑷各类小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动脉粥样硬化斑快等阻塞小动脉，有报道在视网膜（50～150μm）和脑小动脉发现栓子，颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化斑快脱落是微栓子最常见来源，心脏病和霉菌性动脉瘤也是栓子可能来源；⑸血液异常如红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态等也可能对发病起作用；⑹腔梗与动脉硬化形成过程中的超敏C-反应蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、同型半胱氨酸、幽门螺旋杆菌感染有关。这也是目前研究的前瞻性问题之一。
3.1 超敏C-反应蛋白、低密度胆固醇与老年腔梗的关系 近年来，血清炎症标志物hs-CRP与冠心病的关系日益受到重视，采用一些新的敏感方法检测血清hs-CRP，发现其升高与冠状动脉意外、卒中和周围血管病变相关。尹朝霞 [6]等研究结果显示hs-CRP水平的升高可以反映粥样斑快的活动度，随着斑快不稳定性及程度的增加，hs-CRP水平呈增高趋势。Torzewski等1998年研究发现人类早期动脉硬化斑快中也有大量CRP沉积，以内膜-中膜最明显，且泡沫细胞中也有CRP染色。同时可见大量的补体终末反应蛋白C5b-9的沉积，据此认为CRP介导的补体激活在人类早期动脉硬化中具有重要作用。人感染了肺炎依原体或幽门螺旋杆菌等慢性炎症，带有细菌的单核细胞就会浸入早期动脉硬化的血管内皮下，进一步扩大感染从而制造出内毒素，受到毒素的刺激，巨噬细胞生成炎性细胞因子。因此，血管内皮功能下降、胶原被分解和斑快不稳定而破裂，此过程中细胞因子刺激肝脏产生以CRP为主的急性反应蛋白，这样形成的hs-CRP在动脉硬化病变时与LDL组成复合体，发挥调理素作用。这些研究结果提示，炎症反应是动脉粥样硬化斑快不稳定的重要特征，血清炎症标志物提供了动脉粥样硬化及其并发症的病理生理新途径，其中hs-CRP与动脉粥样硬化斑快不稳定性的关系越来越受到人们的关注。117例老年腔梗hs-CRP升高97例，占83％；LDL-C升高113例，占96.6％。
3.2 幽门螺旋杆菌感染、同型半胱胺酸与老年腔梗的关系 HP作为感染因子，使胃黏膜局部IL-6、肿瘤坏死因子a(tnf-a)等生成增多，释放入血后机体可发生轻度全身急性期炎症反应，血循环中C反应蛋白（CRP）、唾液酸、总白细胞计数、纤维蛋白原等可增高。另有报道HP感染可能激发IgE特异免疫应答，使肥大细胞合成释放IL-6，调节CRP生成，而CRP又通过炎症反应影响心血管病其他危险因素，并参与动脉粥样硬化（AS）的病理过程。HP感染的慢性胃炎患者维生素C和叶酸的吸收能力下降，叶酸不足能抑制蛋氨酸合成酶的活性，使5-甲基四氢叶酸的甲基化作用丧失，并加速血液循环中同型半胱氨酸的聚集，已知HP对内皮细胞有毒性，且是AS的独立危险因素，所以血循环中同型半胱氨酸浓度升高可能是HP参与AS的发生机制之一。117例老年腔梗既往已诊断慢性胃炎或胃溃疡97例，占82.9％。全部经静脉抽血做幽门螺旋杆菌尿素酶抗体检测，HP阳性80例，占68.4％。同型半胱氨酸大于20μmol/mL88例，占75.2％。
3.3 动脉粥样硬化与老年腔梗的关系 117例腔梗动脉硬化在不同部位改变依次为：大脑中动脉47例，占40.2％；基底动脉61例，占52.1％；大脑中动脉＋基底动脉9例，占7.7％。尽管老年腔梗临床类型不同，但动脉粥样硬化总是病变基础，hs-CRP、LDL-C、HP、tHCY等是促进动脉粥样硬化形成的重要物质因素。在临床中对与老年人的腔梗相关危险因素进行早检查，早期预防性治疗，包括改变生活方式等。还应根据不同生化改变给予不同治疗，例如补充维生素B12、B6、叶酸，杀灭幽门螺旋杆菌，降血脂治疗等，进一步降低老年腔梗发病率；对已形成腔梗的老年患者采用中西药结合治疗，可以改善脑血液循环，降低腔隙梗死复发率，有利于恢复神经功能及提高老年人的生活质量。
【参考文献】
[1] 中华神经学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经杂志，1996，29（6）：379～380
[2] 忘维治，罗祖明. 神经病学[A]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2006：141～142
[3] 王广雨，刘家丰，于卫刚. 超敏C-反应蛋白对冠状动脉钙化积分的预测价值[J]. 国外医学：老年医学分册，2005，26（3）：104～105
[4] Ledue TB, Rifai N. High sensitivity immunoassays for C-reactive protein ：promises and pitfalls [J] . Clin Chem Lab Med , 2001, 39(11) ：1171～1176
[5] Rifai N, Ridker PM. High sensitivity C-reactive protein ：a novel and promising marker of coronary heart disease [J] . Clin Chim , 2001,47(3)：403～411
[6] 尹朝霞，岑强，胡文泽，等. 超敏C反应蛋白与不稳定心绞痛患者斑快稳定程度关系[J]. 临床荟萃，2003，18（21）：1239～1240
