室间隔缺损封堵术的观察和护理

宁波市第二医院,浙江宁波 袁乐意

摘要  目的：总结室间隔缺损封堵术的观察方法和护理措施  方法：对19例经导管室间隔缺损封堵术患者进行严密的观察，及时发现问题并采取相应的护理措施  结果：19例患者介入治疗成功率100％，1例出现一过性二度房室传导阻滞，1例出现穿刺处血肿，1例低热，经治疗和护理均痊愈。  结论：术前充分的准备，术后严密的观察和积极有效的护理对减少或预防并发症有重要意义。

关键词  室间隔缺损 封堵术 观察 护理

室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病，以往治疗多采用体外循环下开胸心脏修补术，其缺点是手术创伤大、风险高、住院时间长，且留下疤痕。自上世纪80年代末lock等首先报道应用双面伞封堵VSD以来，随着材料和设计的改进，临床逐渐推广应用，目前封堵器经导管行室间隔缺损封堵术已是一种非常有效可行的非开胸方法，具有并发症少、创伤小、恢复快、住院时间短等优点。我科自2004年起开展该技术，至2006年10月共为19例患者进行封堵治疗并取得成功，现将护理体会介绍如下：

1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共19例，男12例，女7例，年龄5～65岁，平均20 .56岁，术前听诊：心律齐，胸骨左缘第3～4肋间闻及Ⅲ/6～Ⅳ/6级收缩期杂音，经心脏彩超确诊为先天性心脏病，膜部VSD，缺损直径3.6～6mm；11例儿童行全麻，8例成人应用利多卡因局部麻醉。
1.2 材料
选用美国AGA公司制造的AMPLATZER膜部VSD封堵器，该装置是由镍钛记忆合金丝编织而成的自膨胀式非对称性双盘状结构，其偏心结构最大限度地减少了对主动脉的影响，放置封堵器后，VSD靠两侧盘、腰部及缝在封堵器内的高分子化合物在封堵器内形成血栓以及4个月左右的心内膜完全覆盖封堵器表面形成光滑内膜面等机制来关闭。
1.3 方法
常规穿刺右侧股静脉及左侧股动脉，以6F猪尾导管行左心室造影，观察并测量VSD大小、部位，然后建立股动脉－左心室－VSD－右心室－股静脉轨道，将输送鞘管沿上述轨道经VSD到左室，选用封堵器，安装在输送器钢丝顶端，送入左室内，释放左室面伞，回撤长鞘，在右心室释放右室面伞。
1.4 结果
19例患者术后经左室造影及心脏彩超证实均封堵成功，左向右分流阻断，无残余分流；1例出现一过性二度房室传导阻滞，1例出现穿刺处20×30mm血肿，1例发热至37.7度，无其他并发症；住院天数4～7天。

2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理和术前宣教：VSD封堵术是近几年来开展的新技术，患者及家属有一定的顾虑，因此要认真做好术前指导和健康教育，针对不同的对象，不同的特点，采用通俗易懂的语言，结合图片、VCD、实例讲解手术的方法、特点、安全性、可靠性及疗效，告知配合要点，使患者和家属初步了解手术过程，避免因对封堵术心中无数而导致的紧张焦虑，正确配合治疗和护理。
2.1.2 患者术前准备：协助医生完成血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸片及心脏彩超等检查，做好青霉素、碘过敏试验，双侧腹股沟备皮，训练床上大小便，平卧位，下肢伸直，术前禁食禁水4小时，按医嘱术前用药，更换手术衣裤，进介入治疗室前排空大小便。
2.2 术后护理
2.2.1 体位和活动指导：术后取平卧位，全麻者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物反流窒息，穿刺处拔鞘后用力手压15～20分钟，止血后用弹力绷带包扎并用重1公斤沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体伸直制动，患者要注意保暖，预防感冒，24小时后可翻身及坐起休息，指导其逐步下床活动,勿剧烈活动，避免用力蹲起、翘二郎腿等动作,防止穿刺处破裂出血，若有条件可应用Angio-Seal血管堵闭器，仅需卧床制动2～4小时，可明显缩短卧床制动时间及减少并发症和不良反应的发生率。
2.2.2 生命体征监测：由于术中应用造影剂，以及术后左向右分流消失，左心排血量全部流入体循环，对血压的稳定有一定的影响，术前应测量患者的基础血压。术后常规予持续心电监护，每1小时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，严密观察心律的变化，平稳后改为每2～4小时测量，连续监测48～72小时，每天测体温3次。
2.2.3 并发症的观察及护理：左右心室出入口均有瓣膜，心腔内有腱索，心室不停地强烈搏动，收缩期和舒张期压力差别大，穿越VSD建立轨道的途径相对曲折，导管在寻找缺损口时反复刺激心室壁，膜部VSD一般距离主动脉瓣又较近，这些因素可导致心律失常、三尖瓣穿孔、主动脉瓣关闭不全、术后残余分流、低血压、栓塞、感染性心内膜炎等并发症的发生，因此要密切观察心律、尿量、尿色和生命体征的变化，重视病人主诉，正确识别各种心律失常的图形，确保连续心电监护质量，有效地控制恶性心律失常的发生。本组有1例患者在术后9～42小时内出现一过性的二度房室传导阻滞，自觉胸闷、心悸，考虑为封堵器引起室间隔房室传导组织水肿所致，经地塞米松5mg iv qd×2次后好转。曾有报导因VSD封堵术导致重度房室传导阻滞，最后安装临时起搏器的个例。还有1例5岁患儿术后第1天测口温37.7度，听诊心前区无杂音，局部穿刺处无红肿，嘱适量饮水，开窗通风，保持病房空气新鲜，穿刺处每天换药，应用抗生素防感染，于术后第三天体温恢复正常，术后门诊复查未闻及心脏杂音，心脏彩超提示无左向右分流，无赘生物。另外，还应加强穿刺处出血情况及术侧肢体的皮温、颜色、足背动脉搏动等情况的观察，病人咳嗽及用力大小便时应压紧穿刺处，术侧下肢保持伸直位以防出血。本组有1例患者术后第20小时因用力解大便导致穿刺处出现20×30mm大小血肿，经再次压迫止血后又制动6小时，血肿处用50%硫酸镁湿敷，一个月后门诊B超复查血肿已消退。
2.3 出院指导：由于术后3个月内血管内皮细胞不能完全覆盖封堵器，封堵器处易有血栓形成，所以要将抗凝的重要性交代患者及其家属，指导患者坚持口服阿司匹林3～5mg/kg/d，共3～6个月，为了减少药物对胃黏膜的刺激，建议饭后服用，同时应定期复查肝功能、血小板和出凝血时间，避免出血的因素，如外伤、碰撞、摔跤、拳击、挖鼻孔、用利器剔牙等，3个月内注意休息，劳逸结合，保持心情愉快，及时增减衣服，避免呼吸道感染，勿参加剧烈体育活动和重体力劳动，术后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查，如有异常，应及时就诊。
另外应告知患者封堵器本身虽然经过抗磁处理，但其作为新型金属材料，CT、磁共振的电流和磁性对其有何影响尚缺乏临床资料，宜慎重。
VSD封堵术作为微创手术，开创了VSD治疗的新途径，其创伤小、恢复快、无疤痕残留的特点尤为低龄儿童的家长所接受，经随访所有病例无残余分流，听诊心前区无杂音，近期疗效可靠，但由于开展时间短，病例少，缺乏长期跟踪资料，远期疗效有待进一步研究。

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