关键词：急性肺水肿; 无创通气
急性心源性肺水肿是临床上常见的急危重症，急性心源性肺水肿常迅速导致严重的低氧血症，合并急性呼吸衰竭，有效地纠正缺氧是治疗成功的关键。应用无创双水平正压通气救治急性心源性肺水肿已越来越受到重视，本文对我院2005年1月～2007年4月收治在ICU及心内科的41例经常规药物治疗症状仍可不能缓解的急性心源性肺水肿的患者，加用无创通气治疗取得了满意的疗效,现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选择我院ICU及心内科2004年1月～2007年5月收治患者共41例，男26例，女15例，年龄23～89岁，平均年龄（63.68±15.92），其中原发病为高血压心脏病10例，冠心病12例，扩张心肌病4例，妊高症2例，急性心肌梗死2例，高血压心脏病合并慢性阻塞性肺病（COPD）5例，冠心病合并COPD 6例。
1.2入选病例标准：①所有病例符合急性心源性肺水肿诊断[1]；②自主呼吸存在；③经常规吸氧、强心、利尿、扩血管、镇静治疗症状不能缓解；④SaO2＜90％。
1.3仪器与方法：用美国伟康公司BiPAP呼吸机，经面罩进行双水平正压通气。呼吸模式（S/T）备用呼吸频率16次/S，吸气压力15～25 cmH2O,呼气相压力4～8cmH2O,FiO2 35～60％。根据末梢SaO2及血气分析对上述指标进行调整，保证SaO2＞90％。观察通气前及通气后2小时心率、平均动脉压、呼吸频率及动脉血气中PH、PaO2、PaCO2、SaO2。
1.4统计学处理：数据资料用 ±ｓ表示，治疗前后参数比较用配对t检验。
2 结果
本组41例患者经无创双水平正压通气治疗前后各项指标的变化见表1。
表1 41例急性心源性肺水肿患者应用双水平无创机械通气治疗前后各项参数变化（ ±ｓ）
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呼吸 (次/分) |
心率 (次/分) |
平均动脉压（mmHg） |
PH值 |
PCO2 （mmHg） |
PO2 （mmHg） |
SaO2 （%） |
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通气前 通气2h后 t值 P值 |
33.27±4.80 23.41±3.50 12.60 ＜0.01 |
135.12±17.78 103.51±13.36 12.85 ＜0.01 |
109.71±11.85 88.15±9.92 12.85 ＜0.01 |
7.26±0.08 7.37±0.05 10.38 ＜0.01 |
40.8±20.84 38.27±8.04 1.10 ＞0.05 |
47.46±5.57 90.5±20.84 13.46 ＜0.01 |
78.51±6.00 95.49±3.08 16.06 ＜0.01 |
3 讨论
急性心源性肺水肿时，由于心排出量急骤降低，心室舒张末压迅速升高，肺静脉压力迅速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内大量液体渗入到肺间质和肺泡内导致心源性肺水肿，从而引起严重的呼吸困难。缺氧是心源性肺水肿的突出症状，它可使毛细血管通透性增加，如不及时纠正，可进一步加重心源性肺水肿，从而形成恶性循环。因此，迅速有效地纠正缺氧，消除呼吸困难，是抢救心源性肺水肿的关键措施和当务之急。有资料报道[2，3]，对于急性心源性肺水肿患者早期给与合理的无创通气治疗，可缩短其动脉血氧饱和度（SaO2）上升至生理水平的时间，快速缓解缺氧症状，降低病死率，减少气管插管率。Rasanen[4]等随机研究40例急性心源性心源性肺水肿并发急性呼吸衰竭病人，于常规吸氧组相比，持续正压通气组PaO2明显增加，呼吸频率，收缩压和心率明显降低。无创通气改善心功能的机制为[1，5，6]：（1）增加肺泡内压力肺间质压亦增高，防止和对抗肺毛细血管内液体渗出；（2）增加肺内压和肺容量，从而使静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，减轻肺淤血；（3）使气道内压力增加，防止小气道与肺泡痿陷并可使痿陷的肺泡重新开放，减少肺内分流，改善通气/血流比例值，改善全身缺氧；（4）胸内正压压迫扩张的心室，同时导致主动脉跨壁压降低，结果降低了左室壁张力和左心后负荷，致心排量增加；（5）有助于高浓度氧气的吸入，提高氧分压（6）减轻呼吸机疲劳，减少组织耗氧量。本组结果显示：应用无创双水平面罩正压通气治疗后，低氧血症被迅速纠正，呼吸频率，心率、平均动脉压明显改善，酸中毒纠正。与常智忠等报道相一致[7]。本组资料中正压通气治疗前后PCO2值差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑与本组病例在治疗前一部分表现为缺氧过度通气，导致PCO2明显降低；另有一部分合并PCO2潴留，导致PCO2明显升高；经无创双水平正压通气治疗后，有过度通气的患者因缺氧改善，呼吸频率降低导致PCO2升高到接近正常；而有PCO2潴留的患者经无创双水平正压通气治疗后CO2排出增多，使PCO2降低到接近正常；本组部分病人在治疗开始不愿接受正压通气治疗，经劝说或使用吗啡后均能配合治疗，尤其对于合并COPD和老年病人在双水平正压通气的保护下更可以放心安全地使用吗啡治疗，不必担心吗啡的呼吸抑制作用。
综上所述：无创双水平正压通气治疗急性心源性肺水肿的疗效肯定，能迅速纠正低氧血症，改善心功能，防止病情恶化，提高抢救成功率，是抢救急性心源性心源性肺水肿安全
有效的方法之一。
参考文献
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[2] Rusterholtz T,Kempf J,Berton C,et al. Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask inpatients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE)Intensive Care Med[M].1999,25:21-28.
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[4] Rasanen J, Heikkila J,Downs J, et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema Am J Cardiol[M] ,1985,55:296-300.
[5] 李小鹰， 范利， 叶平等.高龄重度急性左心衰竭合并呼吸衰竭的机械通气治疗[J].中华医学杂志，2001，81：344～347.
[6] 王凤芝， 冀锐锋，张雪娥等.BiPAP 鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管病杂志，2001，29（2）：100～103.
[7] 常智忠，吴子彬，李明等.无创正压通气治疗重症心源性心源性肺水肿的临床研究[J].中国循环杂志.2005，20（1）：51～53.
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