[摘要]目的 分析三阶梯镇痛治疗对介入科收治的恶性肿瘤伴疼痛者的临床应用及安全性。方法 恶性肿瘤伴疼痛者80例，根据疼痛程度，分别给以不同阶梯的镇痛治疗并观察临床疗效及不良反应，用数字评分法评估疼痛程度及生活质量。根据肿瘤情况，施行不同的介入治疗。结果 治疗前疼痛程度评分均值为6.86，治疗后第3，7，14天疼痛程度评分分别降至3.12，2.40，2.01，疼痛程度显著减轻（P<0.01），总有效率为98.75%。治疗后生活质量明显改善（P<0.01）。不良反应总发生率约41.25%，多为轻度，主要为便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡，未见呼吸抑制等严重不良反应。结论 镇痛治疗对介入科癌痛患者重要实用，应给以积极的关注及治疗，随时评估镇痛疗效，调整用药剂量，纠正不良反应。
[关键词] 疼痛/恶性肿瘤 镇痛治疗/介入治疗
[Abstract]Objective To analyse the clinical effect and safety of the three steps analgesic ladder for cancer pain in interventional radiology department. Methods Eighty cases of malignant tumor patients were administrated by using the analgesic according to different degree. The clinical effect and side effects were recorded. The degree of pain and quality of life were evaluated by NRS. Results Baseline mean pain intensity was 6.86 before treatment. On days 3,7,14, the mean scores of pain were decreased to 3.12, 2.40 and 2.01,respectively (P<0.01). The effective rate was 98.75%. The quality of life was significantly improved after treatment (P<0.01). The total rate of side effects was 41.25%, including constipation, nausea, vomiting, dizziness and sedation. The respiratory depression and other severe side effects were not observed. Conclusion The three steps analgesic ladder plays an importment role for patients with cancer in interventional radiology department.
[Key Words] pain/malignant tumors; antalgic therapy/ interventional therapy
疼痛是恶性肿瘤晚期常见的临床症状，也是影响患者生活质量的重要因素。WHO把癌痛治疗提到了重要和优先解决的地位，并提出了在2000年使全世界的癌症病人不痛的战略目标[1]。近三年来我科收治的恶性肿瘤伴疼痛者约占30-40%，收集其中80例进行临床治疗分析及不良反应总结。
资料与方法：
1 病例资料： 80例恶性肿瘤伴疼痛者，男57例，女23例，年龄31岁-86岁，中位年龄62岁。临床诊断主要为消化道恶性肿瘤：肝癌18例，胰腺癌21例，胆管胆囊癌17例，胃肠肿瘤腹腔淋巴结转移瘤24例，伴骨转移癌7例。全部病例符合介入手术指征，根据肿瘤情况接受不同的介入治疗。治疗前疼痛程度评分（NRS）：4-10，均值（x ）6.86，轻中度疼痛者43例（53.75%），重度疼痛者37例（46.25%），骨转移癌与疼痛程度明显相关，伴骨转移者均为重度疼痛。
2 治疗方法： 选用二阶梯药物盐酸曲马多缓释片（奇曼丁），三阶梯药物盐酸羟考酮控释片（奥施康定）（上两药为北京盟蒂制药）和芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（西安杨森制药）。根据疼痛程度分别给以不同阶梯的镇痛治疗，每24小时评估镇痛疗效，镇痛治疗目标：疼痛程度评分<3，随时调整用药及剂量。根据不良反应及程度，分别给以缓泻剂及止吐剂。
肿瘤治疗：根据病情施行不同的介入治疗，58例恶性梗阻性黄疸者，行胆管引流术或胆管支架置入术，22例行肿瘤栓塞化疗术。对术中暴发痛用即释吗啡镇痛治疗。
3 观察项目：(1)止痛疗效：用0-10数字评分法（NRS）评估，治疗前后自身对照。(2)生活质量：观察食欲、精神、睡眠、日常活动、与人交往共5项生活质量指标，采用1-5数字评分法评估。5项指标共25分，>16为生活质量良好，<15为生活质量差。(3)不良反应：纪录一项主要的不良反应。(4)介入手术中使用即释吗啡的频率及剂量。
4 应用SPSS统计软件进行统计学处理。
结果：
1. 80例选择用药情况（见表1）
表1 80例病人的用药情况
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药物 |
第1d |
第3d |
第7d |
第14d |
最大用量 |
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奇曼丁 |
12 |
8 |
4 |
4 |
400mg/24h |
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奥施康定 |
30 |
32 |
32 |
32 |
80mg/24h |
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多瑞吉 |
38 |
40 |
44 |
44 |
37.5mg/72h |
2.镇痛疗效：（见表2）
表2 80例病人的镇痛效果
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治疗前 治疗后3d 治疗后7d 治疗后14d 总有效率 |
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6.86±1.42 3.12±1.34 2.40±1.15 2.01±1.12 98.75% |
3.生活质量：治疗前生活质量良好的病例占37.5%（30/80），治疗后第7天和第14天分别增至75%（60/80）和78.75%（63/80），治疗前后生活质量差别显著（P<0.01）。病人出院时均选择继续治疗。
4.不良反应：用药后33例（41.25%）出现不良反应，多为轻度，便秘19例（23.75%），恶心呕吐8例（10%），头晕嗜睡6例（7.5%），未见呼吸抑制等严重不良反应。无精神依赖性及药物滥用病例。
5.镇痛治疗病例介入治疗手术中即释吗啡使用率32.5%（26/80），随机抽取术前无镇痛治疗80例作为对照，介入手术中即释吗啡使用率为77.5%（62/80），两组间差别显著（P<0.01）。镇痛治疗组术中吗啡使用量均为10mg（1次）,对照组部分病例用至20mg（2次）。
讨论：
1. 重视镇痛治疗：癌痛给患者带来生活信心的丧失，对治疗不信任。疼痛越重，对患者的生活质量影响越大[2]。WHO提倡的目标：癌症疼痛应当受到重视，是可以治疗的，通过比较简单的方法即三阶梯止痛疗法可使80%的病人疼痛得到缓解，业已被证明是可行的[1]。疼痛使手术后胃肠道处于高应激状态，如处理不及时，可加重应激性溃疡的发生。心血管系统处于高张力状态，使血压升高，心率加快，不利于术后组织器官供血，尤其是对饮食睡眠的影响，即影响患者的生活质量，又不利于术后的恢复，直接影响手术疗效。可见镇痛治疗之重要。
2. 镇痛药物的选择：阿片类药物在全世界范围内仍是治疗中重度癌痛的首选用药[3]。虽然止痛药物及非药物治疗方法很多，但对于中重度癌痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的重要地位[4]。通过近年来镇痛治疗的体会：多瑞吉及奥施康定止痛疗效确切，不良反应轻，在合理用药范围内神经毒性罕见。对胃肠道肿瘤进食困难，伴有恶心呕吐消化道症状者，可选用芬太尼贴剂。哌替啶的代谢产物中枢神经毒性明显，尤其是大量使用时，哌替啶已被列为不推荐使用的阿片类止痛药[1]。
3. 镇痛疗效的评估及治疗个体化：使用镇痛治疗后，随时评估疗效，调整用药剂量，尽快将疼痛评分控制在3分之内，每日的突发痛控制在3次之内。目前介入手术多使用局麻，介入术前镇痛治疗良好者，术中爆发痛的几率明显减少，从我们的临床观察中已得到证实。现已逐渐淡化第二阶梯的治疗，对中度疼痛及老年患者，可使用小剂量阿片类药物起始治疗，注重个体化调整[5-6]。对个别病人，某种药物的不良反应不能耐受，或主观意愿不愿接受，可更换药物及给药方法，使每位癌痛患者接受到适合自身的治疗方法。
4. 及时处理阿片类药物的不良反应：服用阿片类药物的同时服用缓泻剂，便秘是阿片类药物最常见的不良反应[1]。消化道症状明显者，做适当的对症处理，给以止吐剂或改变给药途径。嗜睡严重者，警惕是否用药过量。我们的临床治疗中，未见呼吸抑制及其他严重不良反应。目前尚不明确是否与我们有时用药偏于保守有关。掌握镇痛治疗的尺度，即要充分镇痛，又要随时调整剂量，处理不良反应，把镇痛治疗这一临床常见、看似简单、但很重要的工作做好。
参考文献
1 孙燕，顾慰萍. 癌症三阶梯止痛指导原则[M]. 第二版.北京：北京医科大学出版社. 2002：1-5.
2聂鋆，刘淑俊，邸立军,等. 癌痛及其对癌症患者生活质量影响的调查[J]. 中华肿瘤杂志, 2000,5:432-434.
3 WHO.Medical nedd for opioid analgesics. In:WHO,ed. Achieving balance in national opioids control policy: guidelines for assessment. Geneva: WHO,2000：3-4.
4于世英，孙燕，吴一龙，等. 芬太尼透皮贴剂治疗4492例癌痛的临床疗效分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2005,6:369-372.
5 Colleau SM. Pain in the elderly with cancer[J]. Cancer Pain Release, 2000,13:1-4.
6 Yu SY. Transdemal fentanyl for the treatment of cancer pain: a multicenter study[J]. Chinese-German J Clin Oncol, 2003,2:114-117.
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