[摘要]目的 探讨克罗恩病的外科治疗方法.方法 回顾分析15年来我院外科手术治疗22例克罗恩病患者的临床资料.结果 本组发病表现以腹痛,腹泻为主,分别占77.3%和27.2%;腹部肿块3例;肠梗阻8例,肠穿孔2例,肠粘连6例，肠道出血5例,内瘘形成1例,腹腔脓肿形成3例。术前诊断仅7例,误诊率高;全组均经手术治疗,行右半结肠切除术6例,小肠部分切除术13例,行回盲部切除术4例,术后并发症死亡1例,复发5例,再次手术2例。结论 克罗恩病临床表现多样化，不具典型性,容易误诊.手术是治疗克罗恩病并发症的主要手段,且术式种类多，术后需辅助药物治疗并预防复发。
克罗恩病(Crohnps disease,CD)是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎症,目前病因不明确,临床表现多样化且缺乏特异性,容易误诊，且常伴各种严重并发症，诊断治疗常效果不佳，在腹部外科手术治疗中具有一定困难和争议。近年来，该病在我国发病率逐渐提高[1]。本文回顾近15年来我院22例手术治疗CD的临床资料,现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 收集本院1991-2006年共22例病人。患者均经手术和病理证实。男13例,女9例,男女之比1.4：1,年龄15-75岁,平均41岁;病程3小时—5年，平均病程2.6年。
1.2 临床表现 大多数病人有腹痛腹泻的症状。腹痛17例(77.3%),以脐周和右下腹痛为主;腹泻6例(27.2%)，以烂糊样及水样便为主，每天多次;腹部肿块3例(13.6%),均位于右下腹;肠管狭窄肠梗阻8例(36.3%);肠粘连6例(27.2%);肠穿孔2例(9.1%);肠道出血5例(22.7%),内瘘形成1例(4.5%);腹腔脓肿形成3例（13.6%）。贫血9例(40.9%),消瘦10例(45.5%)，低热例3(13.6%)。
1.3 病变累及部位 10例(45.5%)病变累及盲肠及结肠,13例(72.7%)病变累及回肠，2例累及空肠，1例累及十二指肠。
症状 | 例数 | 所占百分比（%） |
腹痛 | 17 | 77.3 |
腹泻 | 6 | 27.2 |
腹部肿块 | 2 | 13.6 |
贫血 | 9 | 40.9 |
消瘦 | 10 | 45.5 |
发热 | 3 | 13.6 |
克罗恩病的并发症与例数
并发症 | 例数 | 所占百分比（%） |
肠梗阻 | 8 | 36.3 |
肠粘连 | 6 | 27.2 |
肠穿孔 | 2 | 9.1 |
消化道出血 | 5 | 22.7 |
内瘘 | 1 | 4.5 |
腹腔脓肿 | 3 | 13.6 |
1.5 手术治疗 22例均行手术治疗,小肠部分切除术13例,右半结肠切除术6例，4例行回盲部切除术，1例左半结肠切除术，1例升结肠癌根治术，1例穿孔修补及腹腔引流术,1例行胃大部切除＋胃空肠吻合术。
1.6 病理结果:术后22例患者的大体标本可见到肠黏膜节段性改变、黏膜溃疡或鹅卵石样改变炎性息肉、肿块形成致肠腔狭窄、肠壁僵硬及肠管粘连。经病理组织学检查21例均符合克罗恩病,发现1例克罗恩病癌变,为中分化腺癌（淋巴结1/7转移）。
1.7 治疗效果 5例出现并发症，2例出现肠瘘，1例死亡。该死亡患者于术后15d出现肠瘘，严重感染并伴发水电解质紊乱，术后第18天死亡。另1例肠瘘患者保守治疗3月后治愈。2例切口感染，分别于12d、15d治愈出院。随诊15例,复发5例,分别于术后半年至5年复发,再次手术2例。1例癌变者行根治术者术后3年，发现全身转移死亡。
2 讨论
2.1 CD是一种肉芽肿性炎症病变，它发病较急或持续缓慢过程，它伴有不同程度的纤维化，累及肠壁全层及周围淋巴结，可侵犯胃肠道任一部位,呈节段性分布, 常同时侵犯多个部位,以结肠及小肠为主，病变肠管可与周围其他器官粘连形成内外瘘，或成为脓肿，炎性包块。临床症状以腹痛、腹泻、消化道出血起病为多,其他表现如肠梗阻、穿孔、腹部肿块、内外瘘以及恶变等，以及肛周疾病也较常见。部分患者还可有胃肠外表现，如口疮型口炎、眼虹膜炎、皮肤结节性红斑、游走性关节炎、肾病综合症、动脉栓塞等，症状无特异性,诊断上不易明确。消化道造影可见裂隙状溃疡，鹅卵石样改变，假性息肉，瘘管形成，病变节段呈跳跃式。腹部CT或超声检查可见盆腔、腹腔脓肿等。内镜下可见纵形匍行性溃疡，病检可见非干酪样坏死肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。
2.2 CD病的治疗至今仍无确切方法，对于症状不严重，无明显并发症的，可以内科治疗为主。使用水杨酰偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、皮质激素、免疫抑制剂等治疗后，症状多可以得到缓解，然而仍有一定的复发率。依照个体化原则选择治疗方案。手术具有积极治疗意义，为获得病理诊断的主要方式,但应严格掌握手术适应证。据我院总结，若有以下情况可考虑手术治疗：CD手术治疗的适应证为:a.营养代谢障碍,药物治疗无效;b.肠腔狭窄，肠梗阻,予皮质激素治疗,症状不缓解;c.出现腹部炎症肿块及腹腔脓肿者;d.腹壁肠外瘘或肠内瘘;e.小肠及结肠慢性反复小量出血诊断不明确者。F.反复发作的急性腹痛，且肛门部有病变;g.疑有癌变者[2]。
2.3 手术方式
2.3.1 病变肠段的肠切除术 根据肠道的多种病变性状态和范围不同，肠段切除范围，可分为小肠部分切除，回盲部切除术，结肠部分切除，全结肠切除+回肠直肠吻合术等；若结直肠病变严重或肛周病变明显者，可行全结肠直肠切除、回肠造口术。以往大多外科医生认为切除范围应大于近侧正常肠管15cm为宜，因为术后吻合口瘘和复发多在近段肠管，但近来多项研究表明复发率与切除范围无关。Fazio等报道了131例肉眼下距离病变2cm75例和距离病变12cm56例两组再发率分别为25%和18%,两组无差异[3]。目前大多数外科医生支持在保证吻合口通畅和足够血运的前提下,尽量减少肠组织切除范围，手术病变切除范围以切除病变肠段包括相应增厚的肠系膜和肿大淋巴结是治疗本病的最佳方法[4]。复发与否与肠管切除多少无关,而主要取决于病变本身的活动状态，过多地切除肠管并不能达到预防复发的目
2.3.2 狭窄成型术(strictureplasty,SP) SP的目的在于解除肠管梗阻性狭窄，对于病变肠段狭窄较短者，可沿纵轴切开后横向缝合；狭窄段较长者，可纵向切开后作侧吻合式缝合，上二法均难于解决多处的或很长的狭窄。针对此种情况，Michilassi等设计了一种顺蠕动肠侧侧吻合狭窄[5]，据文献报导效果较好。SP尽可能保留更多的肠段,避免因肠切除过多而导致的短肠综合征。但SP亦有其局限性，伴有瘘，穿孔，出血，脓肿，考虑癌变者等情况则不适用。
2.3.3 短路手术 适用于肠狭窄梗阻范围大，因粘连严重难于分离，炎性包块切除困难，或患者体质差不能耐受较大手术者。短路旷置术是将病变远端肠管封闭，近端正常肠管与远端的正常肠管吻合，使肠内容物可以分流，病变得到静止。如回盲部病变行回肠横结肠吻合;十二指肠病变可行胃空肠吻合,此术式较病变切除吻合更安全,以避免十二指肠残端瘘[6]。该术式增加了再次手术的安全性,也避免了切除过多的肠管。具有手术简单、创伤小的优点,但其缺点是可能会引起短肠综合症，或旷置肠管恶变，故其多作为一期手术，待以后情况稳定尽早行二期手术再予以切除。
2.3.4 肛周病变的外科治疗 其发病率报道在3.8%-80%不等。肠道克罗恩病的发病部位明显影响肛周病变，患者肛周病变与肠道病变同时存在有64%-68%的,约74%的患者在肠道克罗恩病确诊后10年内发生肛周病变[7]。临床表现多种多样,如肛裂、脓肿、肛瘘、溃疡、痔等，治疗的办法趋向于较保守的处理,早期采用药物疗法。对于脓肿采用切开引流，肛瘘可以行挂线或瘘管切开术，重点在于引流脓性分泌物，保留括约肌功能和减轻症状。
2.4 预防复发 手术是CD病程中必要的治疗手段,但即使将大体所见的病变肠管全部切除，也不能防止复发，不能根治CD,药物治疗在术后维持缓解和阻止复发上有一定功效,应综合应用这些治疗手段。有文献认为克罗恩病复发与吸烟，疾病的侵袭性，发病年龄大小，以及发病时间长短有关，但尚无确定证据，故仍需进一步探讨研究。
参考文献
[1] 冯丽英,冯志杰.克罗恩病的流行病学研究[J].临床荟萃, 2004, 19(22):
1319-1320.
[2] 赵涛,郑泽霖,张弥平.克罗恩病诊治现状[J].腹部外科 2002,15:136-137.
[3] Fazio VW, Church JM ,et al. Effect of resection Margins on the receruence of Crohn’s disease in the small Bowel .Ann Surg, 1996,224(4):563-573.
[4] Otti F, Carrara A, Antonelli B, et al.The minimal bowel resection in Crohn’s disease : analysis of prognostic factors on the surgical recurrence [J].Ann Ital Chir, 2003, 74(6): 627-633.
[5] Michelassi F, Upadhyay GA, et al. Side-to-side isoperistaltic stricture plasty in the treatment of extensive Crohn’s disease [J].Journal of Surgical Research , 2004,117:71-78.
[6] Glotzer DJ. Surgical therapy for Crohn’s disease. Gastroenterol Clin North An, 1995, 24(3):577-596.
[7] Willimas DR. Anal com; lications in Crohns disease [J].Dis colon Rectum ,1981, 24(2):22-24.
