[关键词] 老年；溃疡；穿孔；一期；手术
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。治疗方式有非手术及手术两种。就手术方式而言，究竟是选择单纯修补术或一期胃大部切除手术，各家学者看法不完全一致，尤其是针对老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，能否行一期胃大部切除术以及手术时间的选择，更是存在很多争议。我院至1992年9月—2006年9月共收治胃十二指肠溃疡急性穿孔108例，其中非手术治疗8例，单纯穿孔缝合加大网膜填塞修补术38例，手术行一期胃大部切除术52例，老年胃十二指肠溃疡急性穿孔行一期胃大部切除术32例，手术均获得成功，现报告如下：
1、 临床资料
1.1一般资料：本组32例老年胃十二指肠溃疡急性穿孔病人，男20例，女12例，年龄最小50岁，最大78岁，穿孔时间最短1小时，最长36小时。穿孔部位在胃小弯前壁18例，在十二指肠球部前壁10例，后壁4例，穿孔直径最小0.2cm，最大1.6cm。胃十二指肠壁轻度水肿4例，中度水肿6例，无水肿22例，腹腔积液最少100ml左右，最多800ml左右。
1.2治疗方法：本组32例胃十二指肠溃疡急性穿孔病人均行急诊穿孔缝合术+胃大部切除术（艾氏法）。在全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，选上腹部正中切口进腹后，先用吸引器吸尽腹腔积液和食物残渣，在穿孔部位缝合三针，用力不要过大，能使穿孔孔径两侧挨拢即可。用湿沙布沾干净腹腔，再用双氧水和甲硝唑液冲洗腹腔，湿沙布再次沾干净，最后行胃大部切除术，术式为结肠前部分胃断端于空肠吻合，输入段对小弯侧（艾氏法）。十二指肠残端的处理：在手术中如果发现是十二指肠球部穿孔的病人，因局部组织充血水肿而十分脆弱，恐残端封闭不严，产生残端瘘。笔者在十二指肠残端插入“8”号尿管后再封闭残端，尿管尾部从切口引出接无菌袋，一般引流10天左右拨出尿管。此法效果满意，无一例残端瘘。
2、结果
疗效观察。本组32例老年胃十二指肠溃疡急性穿孔病人全部治愈，无一例近期和/或远期并发症发生。
3、讨论
传统观念认为，只有病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内的，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻时才能施行彻底手术。但是笔者认为，只要患者一般情况较好，无休克，无主要脏器病变，穿孔时间在36小时以内，即使是老年胃十二指肠溃疡穿孔的病人仍可行一期胃大部切除手术。本组32例手术操作时间最短1小时30分钟，最长2小时30分钟，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，免除了再次手术。由于我院是一个基层医院，病人多数是来自农村，经济条件差，交通不发达，送来我院时间较晚，如果只行穿孔缝合术，会给病人及家属带来很多苦恼：一是溃疡未治愈；二是经济负担重。如果行一期胃大部切除术，手术操作时间不是很长，会给病人及家属带来很多实惠。农村患者年龄在60岁以上的大部分还在家从事体力活，体质较好。即使穿孔时间超过24小时，腹腔污染稍重，只有没有重要脏器病变及休克发生，穿孔时间不超过36小时，笔者认为都可以行彻底的胃大部切除术。此种方法与经验可供基层医院的外科医生参考，特别适合于农村体力劳动者病人。
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