【关键词】困难性 腹腔镜 胆囊切除术 胆结石
腹腔镜胆囊切除术（LC laparoscopic cholecstectomy)在我国已开展10余年，作为治疗胆囊良性病变的金标准手术[1][2]，随着腹腔镜技术的逐步提高，经验的不断积累，器械的更新改进，LC适应症范围逐步扩大，一些过去认为是LC相对或绝对禁忌症的胆结石也开始采用LC。我院自2000年8月～2007年6月。实施LC1520例，其中操作困难者46例（3%），现将治疗体会报道如下。
1 临床资料与方法
1．1 一般资料 本组46例，男，20例，女26例，年龄26～80岁，平均年龄53岁，病程1.5年～30年，平均8年。46例均有反复发作右上腹痛病史，有黄疸史2例，恶心、呕吐、体温增高（>38℃）5例，术前均经B超检查证实为胆囊炎伴胆囊结石，结石直径3-50mm，其中单发结石5例，多发结石41例，46例均在发病后72h手术。萎缩性胆结石12例，胆囊长径2.0-4.6cm，平均4.2cm，胆总管直径0.4-1.0cm,平均0.6cm。急性化脓性胆囊炎胆囊结石，胆囊与周围组织广泛粘连13例；急性坏疽性胆囊炎胆结石，胆囊与周围组织广泛粘连，胆囊周围积液9例；胆囊管嵌顿结石7例；肝硬化，糖尿病合并胆结石5例。
1．2 方法 气管插管全身麻醉，头高足底左侧卧位，常规4孔法行LC，建立CO2气腹（压力<１.7kpa，1kpa=7.5mmHg）,脐部进镜后，首次探查胆囊区粘连情况，游离周围粘连，直至显露小网膜孔、肝门、肝十二指肠韧带。对化脓、坏疽性胆囊炎伴胆结石，由于胆囊体积过大影响视野或张力大，不易钳抓时，先行胆囊减压的操作。急性炎症状态下胆囊三角大多水肿、粘连、解剖关系不清，此时可于胆囊壶腹部浆膜处逆行分离出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉，钳夹切断后，尽可能于胆囊浆膜下切除胆囊。萎缩性胆囊炎伴结石或胆囊管嵌顿结石，三角区往往粘连严重，解剖关系不清，甚至呈“冰冻状”。在胆囊三角区的解剖，应尽量靠近胆囊，远离肝门，由点至线，钝性为主，钝锐结合，顺逆结合的方法进行操作，不能轻易切断分辩不清的管道，不过分强调明确三管关系及胆囊管所留长短，以免造成不必要的肝外胆道损伤。胆囊切除后，以电凝棒对胆囊床肝面行地毯式电凝处理。46例术后均于右肝下间隙放置腹腔引流。
2 结果
46例LC，手术时间25-180min，平均75min，术中出血量10-200ml，平均50ml。中转开腹4例（8.6%）。其中，Mirizzi综合症Ⅰ型1例。1例胆道变异，三角区粘连纤维化至肝总管损伤，行胆道空肠Roux-en-Y吻合。1例胆囊管结石嵌顿，胆囊动变异于后三角，在分离时至大出血。1例胆囊严重萎缩，Calot三角与周围组织紧密粘连，解剖层次不清，强行剥离有可能导致胆道损伤和大出血。本组46例术后住院5-14天，平均9.2天。40例随访6-24月，平均12月，无残留小胆囊、胆道狭窄、腹腔脓肿等并发症，无死亡病例。
3 讨论
3．1 手术操作体会 顾大镛等[3]报道复杂LC中转开腹率为10%-15%，多为胆囊三角解剖困难引起，本组46例困难性LC，4例中转开腹，中转率8.6%。对急性化脓、坏疽性胆囊炎、胆结石、胆囊及Calot三角多与大网膜，十二指肠、横结肠、胃等周围组织粘连。胆囊壁充血水肿、坏死、解剖结构紊乱，层次不清。为减少中转开腹率和手术并发症，对此类病人，若大网膜与胆囊紧密粘连时，牵拉胆囊，剥离棒钝性推压与胆囊紧密粘连的大网膜，保持胆囊与大网膜之间的张力，电凝钩电切断离，遇到胆囊与空腔脏器粘连时，采用牵拉胆囊，紧贴胆囊用剥离棒或电凝钩钝性剥离，直至显露小网膜孔，如需使用电凝钩电切分离时，应确保电凝钩与空腔脏器的安全距离>0.5cm，以减少损伤空腔脏器的机会［４］。对胆囊张力高，不能夹持牵引的胆囊，可先在胆囊底部无血管区穿刺减压［５］，以利牵引并扩大手术视野。对胆囊结石嵌顿者，尽可能将结石推入胆囊腔内，仍有困难，可在嵌顿结石上方靠近胆囊侧，剪一小口，取出结石，以便解剖出足够的胆管长度供施放钛夹之用。当Calot三角解剖困难时，可逆行或顺逆结合剥离胆囊床，显露胆囊管施夹。对胆囊管粗厚者，做套扎或缝扎处理。萎缩性胆囊炎、胆结石患者，胆囊萎缩，壁增厚纤维化，胆囊内胆汁减少或消失，胆囊管多已狭窄或闭锁［６］，对Calot三角广泛粘连呈“冰冻状”改变，先辨认出壶腹部与胆囊管交界处，用电凝钩点状分离开浆膜层，再用吸引器边冲边钝性分离，向下觉壶腹变细、色灰白，表明已到胆囊管，平行胆囊管上下钝性或钝加锐性分离，游离出胆囊管。采用“宁伤胆，勿伤管，由点至线，由浅至深，前后结合，顺逆结合”的原则，尽量上靠胆囊分离，向下避免损伤胆总管，对胆囊管粗短，没有距离分排钳夹，则镜下套扎或缝扎，对Calot三角区分离间隙很小，或稍加分离出血较多者，行部分胆囊切除，镜下闭锁缝合胆囊残端。灼烧破坏胆囊床粘膜，后纱布放置胆囊残端及Calot三角检查有无胆漏。对胆囊床创面渗血，我们先用大功率电凝，用盐水纱布压迫数分钟，若无效，采用明胶海绵加生物胶处理胆囊床创面。
对肝硬化、糖尿病患者行胆道手术的危险性明显高于其它无合并症病人，对此类患者，术前应给予Ｖitk、Ｖitc；有低蛋白血症时，输注人血白蛋白给予纠正，糖尿病患者，术前将血糖降至适宜水平，术中仔细止血，电凝处理肝床时，避免过深，以免损伤肝实质，引起难以控制的肝实质出血。
3.2 关于引流管的放置 放置腹腔引流会减少、减轻术后吸收热，利于病人恢复，还有助于早期发现术后出血，胆漏等并发症，并可使这些并发症引起的不良反应相对局限化，减轻对病人的损害。本组46例LC，均放置腹腔引流，其中1例于手术后引流出胆汁，24小时<50ml，经观察72小时胆汁引流量明显减少，96小时无胆汁引出，考虑为迷走胆管漏，于术后第5天拔管，病人恢复较好，其余45例LC，手术后24-48小时引流量<10ml，且无胆汁引出，即给予拔除。
困难性LC因胆囊结肠紊乱，解剖层次不清，中转开腹及术中术后并发症发生率明显增高［7］，只要合理、正确运用各种器械，选择恰当的解剖标志，操作中谨慎，耐心仔细，保持术野清晰，困难胆道简单处理等措施，大多数困难ＬＣ是能安全完成的。
参考文献：
[1]傅贤波.微创概念的新认识[J]中国微创外科杂志,2002.2(增刊)s42-s44
[2]郑民华.微创外科与循证医学[J],中国实用外科杂志，2002.22:579-580
[3]顾大镛,吴海福,潘洪寿.逆行切除术在困难型LC中的应用[J],中国临床医学,2000.7(3):264-265
[4]马万里,王芳，刘杰等.腹腔镜胆囊切除术CALOT三角的处理体会[J]中国微创外科杂志,2004.4(3):250-252。
[5]蔡季军,李立波,宋向阳等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术[J]，中国实用外科杂志,1998.18 (6):346-347
[6]何天时,吴勇,谢洁等.困难性腹腔镜胆囊切除术的处理[J]，中国微创外科杂志,2004.4（4）：351-354
[7]kerin MJ.Gorey TF.Biliary injuries in the Laparoscopic era[J].FurJsurg.1994.160(4):195-201.
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