未足月胎膜早破99例临床分析

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes, PPROM）是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。由于羊膜腔处于与外界相通的状态和羊水持续渗漏，PPROM不仅可导致羊水过少，羊膜腔内感染，还可能引起死产，围产儿病死率显著增加。因此，及早诊断和有效治疗PPROM极其重要。本文对我院2003年10月至2006年10月发生的99例未足月胎膜早破病例的诊治情况进行回顾性分析，报道如下：

1、临床资料
1.1 一般资料：收集我院2003年10月至2006年10月住院分娩的未足月胎膜早破病例共99例，同期分娩总数4906例，其发生率占分娩总数的2.0%。患者年龄20～43岁，平均年龄28.3岁。其中初产妇68例，经产妇31例。入院孕周：孕28～30W为3例，孕30+1～34W为45例，孕34+1~37W为51例。
1.2 发生胎膜早破的因素（见表1）
表1  99例未足月胎膜早破患者发生胎膜早破的因素（例）
 

发生因素                                   例数             比例（%）

生殖道病原微生物上行性感染   35               35.35%

引产流产史                                24               24.24 %

臀位                                             8                8.08%

羊水过多                                   5                5.05%

性交                                         4                4.04%

妊娠期高血压疾病                  3                3.03%

双胎                                          2                2.02%

不明原因                                   18               18.18%

1.3 住院保胎治疗情况：确诊入院后，按胎膜早破常规处理，根据孕周，宫缩，宫口开大情况，是否存在胎儿宫内窘迫等，给予不同处理。其中57例未保胎，包括孕周≥35周者35例，早产不可避免10例，监测NST无反应型5例，早产合并感染1例，继发羊水过少伴胎窘羊水型2例，胎儿宫内窘破2例，小于孕29周家属放弃治疗。42例给予保胎治疗。保胎治疗者，均有不同程度延长孕周，保胎最长时间为26天，最短时间为36小时。
1.4 分娩方式：阴道分娩84例，剖宫产15例（臀位5例，双胎1例，重度子痫前期1例，珍贵儿?1例，胎儿宫内窘迫4例，感染1例，羊水过少伴胎窘羊水型2例）。
1.5 围生儿情况（见表2）
表2   围生儿情况（例）

孕周（例数）   Apgar评分   窒息率  RDS 感染 颅内出血 围生儿死亡

28-34周（48例）    10            20.38%      4      3           3                4

34+1-37周（51例）     5               9.8%       1      4          1                 0

2、讨论：未足月胎膜早破是产科严重并发症之一，针对胎膜早破发生的诱因和临床表现，应当加强孕期保健，有效治疗，努力降低未足月胎膜早破的发生率，以保障母儿的安全。
2.1 预防：加强围生期卫生宣教与指导，妊娠后期减少性生活次数，积极治疗和预防下生殖道感染。据报道，未足月胎膜早破中30-40%存在羊膜腔感染[1]。本组资料中生殖道病原微生物上行性感染率36.3%。孕期生殖道感染，细菌及代谢产物内毒素刺激局部发生炎症反应，释放蛋白水解酶，使胎膜组织变脆，破裂[2]，胎膜早破。避免腹压突然增加，宫颈内口松驰者，于妊娠14-16周行宫颈环扎术并卧床休息。近年研究表明胎膜早破与缺乏维生素C和维生素E，钙、铜、锌等微量元素有关。如维生素C和E缺乏则不能保持氧化和抗氧化系统的平衡，导致体内活性氧堆积，胎膜是机体内代谢旺盛的组织，因而易受到活性氧的损伤，过量活性氧可使胎膜细胞膜中的脂质过氧化破坏基质中的胶原蛋白，从而引起胎膜早破[3]。另外，某些微量元素如铜锌等摄入不足也可阻碍和干扰胎膜中胶原的合成，铜缺乏时赖氨酸酰化酶活性受限，羊膜内胶原蛋白合成障碍，胎膜变薄，弹性及韧性下降，脆性增加，易导致胎膜早破 [4]。因此建议孕妇均衡膳食，补充足量维生素和微量元素，有益于防止未足月胎膜早破。
2.2 保胎治疗：入院后，绝对卧床休息，臀高位，避免不避要肛诊和阴道检查，保持外阴清洁。注意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规、B超监测残余羊水量。无宫缩者给硫酸舒喘灵4.8mg，3次/日治疗，连服三天。有宫缩者，宫口开大＜2cm，给予25%硫酸镁16ml+10%葡萄糖100ml静滴，半小时内滴完，再给60ml+10%葡萄糖1000ml静滴，2g/小时滴速，直到宫缩停止6小时。使用硫酸镁时观察呼吸、尿量及膝反射，备有10%葡萄糖酸钙针以预防硫酸镁中毒。
2.3 抗菌药物的应用：破膜12小时以上，考虑预防性应用抗菌药物，防止破膜后阴道微生物上行性感染，降低新生儿感染率及产妇产褥期感染率。使用抗菌药物时，不但要根据病原学检查，做阴道分泌物培养和药敏试验合理选择，而且要对母婴安全。目前国内外常选择的抗菌药物为青霉素类，头孢菌素类等，对以上过敏者，可选用红霉素和克林霉素。
2.4 糖皮质激素应用：由于早产儿各系统器官发育不成熟，新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）是最常见并发症。糖皮质激素不仅能促胎肺成熟，还可减少新生儿脑室内出血，脑室周围皮质软化，此外还可降低坏死性结肠炎及动脉导管未闭的发生率[5]。临床上，对孕龄＜35周者，给予地塞米松5mg肌注，每日2次连用3天。
2.5 终止妊娠方式：因未足月胎膜早破胎儿较小，若无产科指征，一般经阴道分娩。有产科手术指征，胎肺已成熟者，在抗感染同时行手术结束分娩。

参考文献：
[1] 梁莹莹，王子莲. 感染性早产的诊断与治疗[J]. 中华妇产科杂志, 2005, 40(12):861-863.
[2] Malak TM, Ockleford CD, et al. Confocal immunoflourescence localization of collagen trpes I、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ and their ultrastructural organization in term human fetal membranes [J]. Placenta, 1993, 14( ):385-406.
[3] 赵勤.早产胎膜早破86例临床分析.四川医学，2003，24(11)：1186-1187
[4] 马秀菊，肖文霞. 胎膜早破孕妇血清氧化应激状态分析[J]. 国外医学妇幼保健分册，2005，12(27)：69-70.
[5] 庄依亮. 积极防治胎膜早破，降低产科并发症[J]. 中国实用妇科与产科杂志，1996，12(1)：2-4.