[摘要]目的 使用不同栓塞材料进行PSE的疗效评价。材料和方法 各种原因所致脾亢患者55例，男性41例，女性14例，其中肝硬化门静脉高压症42例（并合肝癌25例），肝移植术后3例，布加综合症2例，原发性血小板紫癜6例，干燥综合症2例。使用弹簧圈、PVA颗粒及明胶海绵颗粒进行PSE，观察术后脾脏栓塞程度，对血常规、肝功能的影响，术后并发症的发生率等。结果 术后白细胞、血小板、红细胞均有明显改善。1个月左右复查门静脉内径缩小；脾脏大小不同程度缩小。术后无严重并发症发生。结论 部分脾动脉栓塞是治疗脾功能亢进安全有效的方法，单纯使用弹簧圈栓塞治疗与颗粒栓塞比较，疗效无明显差异，患者术后反应较轻，易于接受。
[关键词] 脾功能亢进；脾；栓塞术；介入治疗
[Abstract]Objective To evaluate clinical efficacy of partial splenic embolization on patients suffering from hyperslenism. Methods 55 cases of patients suffering from hypersplenism were collected, including hepatic cirrhosis accompanied by portal hypertension 42cases ( with hepatic carcinoma, n=25), post-liver transplantation 3 cases, Budd-Chiari syndrome 2 cases, thrombocytopathic purpura 2 cases, primary Sjogren's Syndrome 2 cases. All patients received PSE in which Gelatin sponge, metal coil, PVA particulate were choosed as embolization materials. On 3 days,1 week, 1 month, 6 months ,1 year after operation, the blood routine examination was carried out. And CT scan of spleens were performed. Results :After operation leucocytes and thrombocytes and red blood cells all ascend. The sizes of spleen reduced by CT scan. No severe complication occured.
Conclusion :The curative effect of partial splenic embolization is safe and efficacy. There may be more comfortable and less complication using metal coil as embolization materials.It is preferable to enlarge the area of embolization if the patient’s condition permits for steady the efficacy.
【Key words】 Hypersplenism; Spleen ; Embolization ; Interventional radiology
部分性脾栓塞术(partial splenic embolization, PSE)由于其创伤小，适应证广，在纠正脾功能亢进、减少门脉血流的同时保留了脾脏的免疫功能和过滤功能，已在临床广泛应用，多采用明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈等材料，现介绍我院PSE治疗经验如下。
材料和方法
1一般资料 各种原因所致脾亢患者55例，男性41例，女性14例，年龄27~77岁，中位值51岁，均经病史、临床和实验室检查、B超、钡餐、CT、血管造影检查确诊继发脾亢。肝硬化门静脉高压症42例，其中合并肝癌25例，合并食道胃底静脉曲张出血7例。肝移植术后3例，布加综合症2例，原发性血小板紫癜6例，干燥综合症2例。本组肝硬化病例根据临床资料(乙肝病史，有肝功能减退及门脉高压临床表现，肝功能有关指标和/或病理活检等)和影像学资料(超声或CT、MR等)综合诊断。脾功能亢进根据影像学资料(超声或CT、MR)示脾脏明显增大，术前周围血细胞计数示三系细胞明显降低，以白细胞和血小板降低尤为显著，患者易感染，有出血倾向等诊断。术前术后常规保护肝功能及支持治疗，并采用抗生素抗感染等。
2方法 PSE：DSA下采用Seldinger法穿刺股动脉插管，将4~5F导管插入脾动脉，条件允许时，选择脾叶动脉，缓慢推注300~500μ大小PVA颗粒或1 mm x l mm x l mm明胶海绵颗粒或直径3mm~5mm的弹簧圈，栓塞面积在40%~60%。单纯使用弹簧圈治疗组34例、和PVA颗粒栓塞6例，明胶海绵颗粒栓塞15例，观察术后脾脏栓塞程度，对血常规、肝功能的影响，术后并发症的发生率等。
结 果
所有病例DSA显示脾动脉分支明显减少脾实质内可见形状大小不一的造影染色缺损区，术后1- 2个月CT扫描，所有病例脾脏实质内均可见形态不同低密度梗死区，局部坏死液化明显，脾脏大小不同程度缩小。1年后复查腹部CT脾脏平均缩小约2个肋单元。肝硬化合并门静脉高压患者术后CT显示门静脉内径缩小至1. 0~1.5cm，7例合并有食道胃底静脉曲张的患者中1例再次出现上消化道出血，需要进行食道胃底静脉栓塞治疗，其余6例未见出血倾向。
术后分别于第3天和第1周、第4周、6个月及1年复查白细胞、血小板、红细胞，均有明显改善，如表1。3个月~半年内血细胞再次下降9例，其中7例为肝硬化合并肝癌患者，2例为自身免疫病。
并发症: 栓塞后1~3 d发生高热者3例，体温>39℃，均为明胶海绵颗粒栓塞，多数体温>38℃，平均持续1~2周。疼痛主要以牵扯疼为主，多数为轻-中度疼痛，持续时间平均2周，多采用二级镇痛药物治疗；重度疼痛者5例，其中4例使用PVA颗粒，1例为明胶海绵颗粒栓塞，均须采用3级镇痛药物治疗。2例患者并发左侧少量胸水，考虑为反应性渗出性胸膜炎。1例患者出现脾囊肿，未并发脾脓肿，经穿刺引流后吸收。无急性胰腺炎发生。弹簧圈治疗组体温多低于39℃，疼痛感觉轻。
讨 论
1973 年Madidson 首次应用介入放射技术作全脾动脉栓塞，但术后绝大部分出现脾脓肿，病死率极高。直到1979 年Spigos 等应用部分脾栓塞术(PSE) 成功治疗脾功能亢进后，PSE 才逐渐为临床接受。部分脾动脉栓塞可以解决多种临床疾病的症状，如脾外伤出血、原发性脾亢、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤等等。PSE 后部分脾组织缺血梗死，脾脏减容可部分削弱脾脏破坏血细胞和产生血细胞相关抗体的功能，从而达到治疗脾亢的目的；对于肝硬化门脉高压性脾亢病人，PSE 可减少脾静脉血流，从而降低了门静脉压力和减少曲张静脉破裂出血的风险[1]。且病人肝功能也能得到改善[2]。对于肝硬化合并肝癌伴脾功能亢进患者往往由于脾功能亢进所致的外周血细胞明显低于正常，再加上肝动脉灌注化疗栓塞后骨髓抑制，使外周血细胞进一步降低，从而影响继续治疗，部分性脾动脉栓塞，使其血细胞恢复正常，增强了患者的免疫功能，以便能进一步行肝动脉化疗[3]。
PSE的主要目的是缩小脾脏体积，降低门脉压力，减少血细胞的破坏。栓塞脾脏面积控制在多少较为合适，国内外学者多认为部分脾动脉栓塞面积达到脾脏面积的50%-70%时控制脾功能亢进较为理想，同时又保留其免疫功能，低于50 %者不能缓解脾亢[4]。对于巨脾以少量多次栓塞为佳，多数病人1～2 次PSE 就足够有效地控制脾亢。一次性栓塞80%以上容易发生脾脓肿和诱发肝衰。认识脾动脉分布对于控制脾脏体积有极大帮助[5,6]，脾动脉走形迂曲，分支较多且复杂，部分脾动脉主干中外段分出上下极动脉，随后主干在脾门附近分出第一级分支, 即脾叶动脉(脾上、中、下叶动脉)，叶动脉再发出1~3 条段动脉, 脾段动脉还可分出亚段动脉，各叶、段、亚段间血管吻合极少，当栓塞某叶支或段支后, 相应区域的脾脏组织就会发生缺血梗死。胰尾动脉通常发自脾动脉主干中外段或脾下极动脉，应避免误栓胰尾动脉。我们的经验是将导管插至腹腔动脉，先造影了解脾动脉走行及分支，将导管头端置入脾动脉中外段(需越过胰背动脉开口)，有条件可使用微导管再超选择置入脾叶动脉或分支，主要栓塞脾下极及外周部，释放栓塞材料。我们在栓塞时注意避免栓塞脾上极动脉，可预防因栓塞呼吸系统并发症如肺部感染、胸腔积液等。
目前介入栓塞可选择的材料很多，主要有PVA颗粒、明胶海绵、金属弹簧圈等[7]，PVA颗粒较细常用作红髓小动脉栓塞，使栓塞水平达到吻合支以远，甚至脾窦水平，减少因吻合支供血导致脾亢复发的可能，疗效可靠，但患者出现重度疼痛几率大；明胶海绵颗粒是中期栓塞材料，相对略大，但可及脾段动脉及以远处栓塞，当大面积栓塞，短时间阻断血液供应即可引起相应的脾段永久性梗死，在明胶海绵吸收前脾组织早已发生梗死。但由于栓塞区域分布不均，术后可能有侧枝循环建立，结果使实际栓塞程度较预期栓塞程度小，常常是导致脾亢不同程度复发的原因，而且术后发热较多、较重，本组中3例出现高热，发生率较高（20%，3/15）。而弹簧圈栓塞血管相对较大，常常只能做脾叶段栓塞，随机性较大，本组一例患者弹簧圈栓塞至脾上叶动脉，术后未发生严重呼吸系统并发症。
PSE常见并发症[1,3,4,6,7]包括发热、腹痛和呕吐等；严重并发症包括胸腔积液、腹水、胸腹腔感染、肝衰、脾脓肿及脾破裂。我们认为术中严格无菌操作，选择适当的栓塞面积，术后立即采用保肝治疗，静脉给予较强三代广谱抗生素预防感染，可有效避免如脾脓肿、败血症和肺炎等严重并发症发生。
总之，部分脾动脉栓塞是治疗脾功能亢进安全有效的方法，三种栓塞材料中，单纯使用弹簧圈栓塞治疗患者术后反应较轻，易于接受，当然由于各组病例不多，仍有待进一步证实。
参考文献
1. Shimizu T, Onda M, Tajiri T, et al. Bleeding portal-hypertensive gastropathy managed successfully by partial splenic embolization[J]. Hepatogastroenterology, 2002, 49(46): 947 - 949.
2. Murata K, Shiraki K, Takase K, et al .Long term follow-up for patients with liver cirrhosis after partial splenic embolization[J]. Hepatogastroenterol, 1996, 43(11) :1212 - 1217.
3. 欧阳强 肖湘生 董伟华，等，部分性脾栓塞治疗肝癌患者脾功能亢进的疗效观察[J].介入放射学杂志，2003 ，12（4）：273~275
4. Sakai T , Shiraki K, Inoue H , et al . Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients[J]. Dig Dis Sci , 2002 ,47(2) :388 - 391.
5. 欧阳四新，彭田红，谭建国，等.部分脾栓塞术的解剖与临床研究[J].解剖与临床，2006，11 （4 ）：229~231
6. 何志明，谢晓东，杨怀龙，等.褐藻胶微球及明胶海绵在脾栓塞术中的临床应用[J].中国临床医学影像杂志，2007 ，18 （5 ）：336~339
7. David C. Madoff, Alban Denys, Michael J. Wallace, et al. Splenic Arterial Interventions: Anatomy, Indications, Technical Considerations, and Potential Complications[J]. Radio Graphics，2005，25:191–211
表1 2组患者手术前后血常规检测结果(x±s)
组别 | 术前 | 术后3D | 1周 | 1个月 | 6个月 | 12个月 |
WBC（x109/L） | 2.53±0.46 | 5.06±2.02 | 6.83±1.63 | 4.94±1.69 | 5.05±1.29 | 4.81±1.61 |
RBC（x1012/L） | 3.28±0.43 | 3.95±0.77 | 4.20±0.65 | 4.12±0.47 | 4.14±0.29 | 3.98±0.32 |
PLT（x109/L） | 33.0±6.9 | 53.3±18.1 | 64.9±21.2 | 68.7±16.6 | 61.7±13.6 | 63.9±15.7 |
图1图2选择脾下叶动脉，造影可见约占50%大小，放置弹簧圈。
图2图3、4放置弹簧圈后造影，可见段以下血管未显影，实质期可见缺损区。
图3 
图4
TAG: 介入治疗 脾功能亢进 脾 栓塞术