直肠癌Dixon术后吻合口瘘防治体会

【摘要】 目的 探讨直肠癌Dixon术后吻合口瘘防治对策。方法 回顾分析我院1991年10月~2006年10月直肠癌Dixon手术166例并发吻合口瘘12例的临床资料。结果 直肠癌Dixon术后吻合口瘘12例，均于术后3~10d内作出诊断，10例经非手术治疗痊愈，1例中转手术，1例术后3d并发弥漫性腹膜炎，再次行横结肠造口术，3个月后再次手术回纳造口结肠，最终痊愈出院，本组无一例死亡。结论 术后病人症状体征及引流情况改变是早期诊断的依据，诊断一经确定，应积极争取综合的治疗措施，大多数可经非手术治疗痊愈，术前满意的肠道准备及术中仔细操作可减少吻合口瘘的发生，保持骶前引流通畅是防治吻合口周围积液的重要措施。

【关键词】 直肠癌  Dixon手术  吻合口瘘       

随着科学技术的不断发展，人们对直肠癌病理学特性有了进一步认识，因此，直肠癌保留肛门的病例也逐渐增多。由于直肠解剖生理的特殊性，直肠癌前切除术（Dixon术）后吻合口瘘的发生率较高，为20%左右[1]，术后吻合口瘘也成为较常见的并发症，我院自199１年1０月到2006年12月已行直肠癌Dixon手术166例，发生吻合口瘘12例，占7.23%，现对吻合口瘘的防治作一探讨。

1 临床资料
1.1一般资料  本组12例中，男性9例，女性3例；年龄47~83岁，平均年龄66.7岁；肿瘤距肛缘6~10cm（以肿瘤下缘为准），均经病理检查证实；根据Dukes分期，Dukes B期6例，Dukes C期4例，DukesD期2例；使用吻合器10例，手工缝合2例。
1.2术后吻合口瘘发生情况  本组患者吻合口漏发生在术后3~10d。主要表现：吻合口瘘发生前有肛门胀痛，且持续性下坠感者6例，大便次数增多者2例，经引流管流出粪样物及脓性液体者7例，出现腹膜炎者2例。
1.3治疗方法和结果  术后早期应用抗生素，同时加强肠外营养，保持骶前双套管引流管通畅，持续24h冲洗，经上述治疗10例瘘口自行愈合，愈合时间2~3周，1例因骶前引流管引流量较多，且粪便粘稠，无法用负压引流冲洗干净，且有腹膜炎体征，发生吻合口漏后6小时行横结肠造口术，转流粪便。三个月后回纳造口结肠，最终痊愈出院。

2 讨论
2.1预防 直肠癌术后吻合部位越靠近肛侧，越容易发生吻合口瘘 [2] 。直肠癌Dixon手术后吻合口瘘是常见的并发症，其发生率国外报道4%~15%[3]，国内报道约4.4%~19.3%[4]。吻合口瘘发生是多种原因造成的，充分了解到它形成的原因并给予相应的对策很有必要。因此，预防吻合口瘘的发生应作为直肠癌根治手术的一个重要部分，对于直肠癌Dixon术后吻合口瘘的预防我们的体会是：（1）充分做好术前肠道准备工作。术前肠道准备不充分，术后近端结肠大量积气、积液、积粪，使吻合口张力增加易诱发吻合口瘘，发生率可达25%[5]。我院采用3d肠道准备法：口服硫酸镁或石蜡油，电解质液和口服抗生素，务必使患者解出淡黄色水样便。（2）积极治疗其他合并疾病，如肝硬化、营养不良、低蛋白血症、糖尿病等，特别是糖尿病患者注意控制血糖。（3）手术操作规范，良好的血供和无张力的缝合是保证吻合口愈合的基本条件，游离吻合口断端肠管系膜不能过长，术中吻合口断端游离在0.5~0.7cm之间[6]，防止血肿形成。（4）手工缝合时针距约0.5cm，不能过密或过稀，打结应松紧度适合。（5）使用吻合器时要选择型号相符合吻合器，荷包缝线边距和针距应适当、均匀，套入吻合器身时，抵钉座间不要夹入周围组织，吻合器操作应熟练规范，切下的组织残圈应检查是否完整，缺损部分应加强缝合。（6）关闭系膜时不能全层缝合，能浆膜化即可，以免结扎系膜血管而影响血供; 吻合口不能有张力，应使结肠能平卧于骶前表面，如有张力，应充分游离结肠系膜，必要时游离结肠脾曲，以尽量减少张力。（7）正确放置引流管，并保持引流通畅，引流管端放于距吻合口上方2~3cm处，骶前双套管应置于骶前最低位，并保持引流管通畅，并要随时观察引流情况，出现混浊物时予以冲洗，这是防治吻合口周围积液的重要措施。吻合口在既没有外压，也没有内压，既没有外部感染，又没有内部感染的情况下，才能顺利愈合。
2.2治疗 （1）非手术治疗 对吻合口瘘小，无腹膜炎体征，骶前双套管能够冲洗干净者，早期合理使用有效抗生素，给予肠外静脉高营养支持，纠正低蛋白血症等处理，双套管持续24小时冲洗，或负压引流加间断冲洗，待引流量减少，无明显粪样物或混浊液体，无发热，可分次退出双套管1~2cm，2周以后逐渐退出。（2）手术治疗 经保守治疗后，病情加重腹膜炎加剧; 或有弥漫性腹膜炎，尤其是吻合口在腹膜返折以上; 或引流不畅，盆底关闭不佳时，吻合口瘘口又较大，且粪便较多而稠厚，无法用骶前双套管持续负压引流冲洗干净的患者，以及引流管已拔除局部处理有困难者，应考虑手术引流及结肠造口，转流粪便。本组一例经保守治疗后，腹膜炎加重中转手术；一例术后三天发生吻合口瘘，瘘口较大，出现弥漫性腹膜炎，及时行横结肠造口术，最终痊愈出院。
 
参考文献
[1] 李强，郝希山，王家仓 等.盆腔灌洗防治直肠癌，低位前切除术后吻合口瘘的对比研究.中华普通外科杂志.1999.19④:262-264
[2] 邱辉忠，盛勇 等.应用双吻合器技术治疗直肠120例分析.中华普通外科杂志.1999.19④:245
[3] Pickleman I ，Waston W ，Cuninghan I ，etal .The failed gastroint -estinal anastomosis an invetable catastaophe [J].Am call sary 1999.5:473-482
[4] 傅传刚，金国祥，屠岳 等.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用[J].中华普通外科学杂志.1994.14①:48-49
[5]  Helter R I ， Russey H J .Clinical experinence at Mark's Hospital with multiple synchronous cancers of the colon and rectum [J] Bis colon Rectum 1985.18①:7
[6] 喻德洪 milies术后人工肛门康复治疗的重要性[J] . 中国实用外科杂志.1996.16②: 137




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