【关键词】创伤 复苏 急救
【Abstract】 Objective To study the significance and measures of early rescue of critically injured patients. Methods The data of 108 critically injured patients were retrospectively studied from Jan.2000 to Oct.2007. Results There were 64（82.0%）multi-injured cases，46patients（59.0%）died during operation or preoperation. 2patients（2.6%）died from sepsis，and 44（56.4%）died from MOF. 32patients（41.0%）survived. Conclusions An early continuous and comprehensive resuscitation including life-saving operation，resuming effective blood irrigation to the body，and improving the microcirculation of tissues and organs，is the key to decrease the mortality of critically injured patients and to prevent complications induced by secondary injury.
【Key words】 trauma resuscitation emergency treatment
近年来濒临死亡及危重创伤伤员的抢救在医院急诊工作中的比重日益增大。如何及时有效地抢救伤员生命已成为创伤外科和急诊医学面临的重要任务之一。自2000年1月至2007
年10月我院共急诊救治各类濒死危重创伤伤员78例，现就其中一些问题与同道们商榷。
1 临床资料
1.1 一般资料 2000年1月～2007年10月我院急诊科共救治78例各类濒临死亡及危重伤员，平均每年约11.1例。男51例，女27例。年龄6～71岁，平均年龄32.5岁。其中20～40岁青壮年69例，占88.5%。
1.2 伤因及损伤部位 多数为交通事故伤，41例；其次为高空坠落伤，11例；挤压伤5例；砸伤7例；刀刺伤7例；火器伤3例；其他4例。本组伤员以多发伤为主，计64例，占82.0%，其中以颅脑创伤为主者42例，胸部创伤为主者9例，腹部创伤为主者7例，四肢脊柱骨盆创伤为主者6例。
1.3 伤情及存活概率 本组所有伤员均伴有不同程度休克，其中收缩压<66mmHg 者有73例，占93.6%。创伤指数（TS）>10的患者共71例。78例伤员损伤按治疗评分系统（ISS）进行严重度评分，平均>27分，其>48分的有54例。
1.4 救治措施及结果 本组所有伤员到达医院急诊科均立即开通2～3条以上静脉通道，迅速进行液体复苏。其中7例伤员到达医院时心搏、呼吸停止，在闭式心肺复苏的同时，快速输液，立即送达手术室紧急实施确定性抢救手术。我们对78例濒死危重伤员早期实施各种确定性抢救手术共计82例次，其中剖腹探查术21例次，占26.9%，开胸术14例次（12%），骨折固定术14例次（12%），颅脑减压术4例次（3.4%），其他手术5例次（4.3%）。本组病例51例术后即转入急诊加强治疗单位（EICU）继续抢救，另有7例转入专科病房治疗。
2 结果
本组患者死亡46例，占59.0%，24例（占死亡例数的30.8%）伤员因出血不止、顽固性休克、脑死亡等死于术中或术毕；另22例（占死亡例数的28.2%）死于术后48h。死亡病例中有2例（2.6%）死于脓毒血症，44例（56.4%）死于多器官功能衰竭（MOF）。
3 讨论
随着对各种创伤及其机制和创伤后病理生理改变的深入研究，临床上对创伤的诊治手段和救治方法已有显著改善，抢救成功率和成活率也有明显提高。近年来各类创伤的伤情均有很大变化，许多危重伤员送达医院时已濒临死亡状态。如何抢救这些伤员的生命已是当前和今后一段时期创伤外科和急诊医学所要共同解决的重要课题之一。
3.1 对濒死及危重伤员应尽早实施确定性抢救措施 回顾自2000年以来的资料，我们对78例濒死及危重伤员在综合复苏的同时，积极地早期实施各种确定性抢救手术共计82例次，成活率为41.0%，略高于国外同类报道水平[4]。结合理论，笔者体会到，对濒死及危重创伤伤员的抢救，原则上均应在急诊科早期进行救命手术，避免发生由急诊科转送病房手术室的途中死亡[1]。主要手术适应证：（1）严重多发伤合并严重内脏出血（胸、腹），发生复苏后血压不升或升而复降者；（2）严重创伤合并心搏呼吸骤停<10min，闭式心脏按压无效者；（3）骨盆粉碎性骨折合并其他脏器损伤，不能搬动或腹膜后血肿进行性增大，重度休克需紧急手术止血者；（4）心脏穿透伤需立即开胸缝合解除心包填塞者；（5）躯体严重创伤性撕脱伤或毁损伤，渗血、出血严重，非手术治疗无法控制或合并腹腔内容物脱出者。同时有2个以上威胁生命的第一类伤时，可同时进行2个部位的手术[2]。一般情况下，最好待休克纠正后再从容地进行手术，但是，在急救室抗休克治疗效果不明显时必须立即手术[3]。程序要求首先是救命，其次是保护功能。因此，当遇有胸、腹、四肢多发伤伤员时，原则上首先应做胸部手术，解除循环呼吸功能障碍，以恢复正常的组织供氧，然后再剖腹止血，最后处理骨折。
3.2 对濒死及危重创伤的救治应重视早期保护重要脏器功能 随着抢救技术和水平的提高，过去一些曾被认为难以救治的危重创伤，经早期综合复苏和实施确定性抢救，可经受住创伤对机体的初始打击作用而存活下来。在本组死亡病例中，因创伤后并发MOF死亡者占56.4%。目前国内外许多学者认为：早期保护重要脏器功能是抢救创伤、特别是濒死危重创伤伤员生命、防止MOF发生的关键。多发伤患者由于创伤后应激、休克及感染等易导致脏器并发症[4][5]。20%患者因严重感染和器官功能衰竭而死亡[6]，即国内外学者普遍认为的“二相打击学说”[7]。对危重伤员初步复苏后应尽快转入EICU（急诊科重症监测治疗病房），继续实施高级综合复苏措施。重点对生命支持系统功能、全身血流动力学和血液流变学进行监测。在监测指导下迅速、有效地纠正全身低灌流状态，其中不仅要恢复机体生命器官的血流灌注，而且还需要及时改善其他脏器组织的循环状态。在复苏过程中还应注意及时有效地改善伤员机体内环境状态，迅速纠正水、电解质及酸碱失衡。此外，机体器官组织的微循环紊乱状态亦需及时纠正。
【参考文献】
[1] Cardarelli MG. The management of traumatic aortic rupture. Adv Surg 2003; 37:123-137.
[2] 陈自力．严重多发伤救治的一些进展［J］．中华创伤杂志，2005，21（10）：721-724．
[3] 王一镗．严重创伤救治的策略-损伤控制性手术［J］．中华创伤杂志，2005，21(1)：32-35．
[4] Thiel M. Inflammation and immunoparalysis，what are the differential criteria Anesthetist，2000，49:466-471.
[5] 于学忠，王厚力.急诊创伤生命支持［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2003.129-132．
[6] 李力群，蔡汝宾．严重多发伤在加强医疗中的几个问题［J］．中国急诊医学杂志，2003，12(8)：573-584
[7] De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002; 102(5): 313-316.
