[摘要] 目的 研究超选择性动脉栓塞介入治疗PCNL术后肾动脉出血的方法与效果。方法 51例PCNL术肾动脉出血合并肾动静脉瘘患者均采用Seldingers技术穿刺右侧股动脉，超选择插管至肾段动脉或分支出血处，以明胶海绵颗粒（条）进行栓塞,或使用PVA颗粒等栓塞，术后止血药物辅助治疗。结果：超选择动脉栓塞介入治疗PCNL术后肾动脉出血51例，Hb和RBC不再下降并递增，5—7天痊愈出院，止血成功率达100%。结论：超选择动脉栓塞介入治疗PCNL术后肾动脉出血是最安全有效方法，患者痛苦小，恢复快。
[关键词] PCNL；肾出血；动静脉瘘; 肾动脉；肾动脉栓塞
[Abstract] Objective To study the methods and treatment effects on kidney hemorrhage after PCNL, by selective renal artery embolization with gelfoam and PVA particles. Mothods 51cases with kidney hemorrhage after PCNL were treated by the interventional embolization with gelfoam and PVA particles. The catheters were inserted into the kidney artery or its branches selectively through the femoral artery using Seldinger technique. Results All patient’s hemorrhage was stopped using interventional therapy(the success rate was 100%) , whose Hb and RBC increased slowly after the embolization, and were discharged in 5—7days. Conclusion Interventional therapy is safe and effective methods in treatment of kidney hemorrhage after PCNL.
[key words ] PCNL ; kidney hemorrhage ; A-V fistula ; kidney artery ; arterial embolization
PCNL即Percutaneous nephrostolithotomy的简称，亦即经皮肾镜取石或碎石取石术，是解决泌尿系肾结石输尿管上段结石的切实有效方法，微创高效，近年来许多大小医院相继开展该手术,使其成为当今泌尿外科的热点，但这种方法最严重的并发症是术后继发性肾出血，尤其是肾动脉出血或合并肾动静脉瘘出血量大，单纯药物止血难以奏效，又成为阻挡医院泌尿外科开展PCNL的瓶颈。我院对超选择性栓塞治疗PCNL术后肾动脉出血或合并肾动静脉瘘进行了较细致的研究和观察，止血成功率100%，现将有关研究和观察情况予以总结报告。
资料与方法
1病例资料
2003、11-----2007、3、30，我们先后对51例PCNL术后肾动脉出血或合并肾动静脉瘘患者进行了超选择性栓塞介入止血治疗，男 36人，女15人，其中由外院转来26人；右肾出血29人, 左肾出血22人；其中合并肾动静脉瘘12人,术后持续或间断肾出血10---26天，平均12.8 天；查Hb男62--108g/L, 平均86.3 g/L；女62--65g/L, 平均 63.4g/L；RBC平均2.4×10 12/ L。其中11人在来本院前在当地医院输血200---600ml；男2.3×1012 / L---3.4×10 12/ L, 平均2.86×10 12/ L； 女2.4×10 12/ L---2.6×1012 / L, 部病例均经系统药物止血无效或效果不佳。
2方法
采用Seldingers技术穿刺右侧股动脉，上好动脉鞘，经鞘插入5F Cobra管,插管至出血侧肾动脉主干行DSA检查,显示肾动脉分支（肾段动脉或分支）,根据造影剂外溢，大致判断肾动脉出血部位;在导丝引导下超选至出血动脉分支,如果出血处位于分支末端则换4 F Cobra管进一步超选;“冒烟”确认导管头抵达动脉出血口处,然后经导管缓慢分次注入明胶海绵颗粒（条）栓塞,用生理盐水100ML + 16万u 庆大霉素混合液注入，每次注入栓塞材料后缓慢轻注造影剂（“冒烟”）检查栓塞效果，直至外溢造影剂影消失；有时采用SP微导管超选插管和PVA等其他栓塞材料栓塞。将导管退至肾段动脉或肾动脉主干， 10分钟后DSA复查确定出血征象消失，拔管拔鞘，加压止血包扎，结束手术。术后卧床制动3—5天，辅以止血药物，常规消炎。
3典型病例
例1 男性，54岁， 9天前在外院行右PCNL术，右肾出血不止，药物止血无效。查：右肾造瘘管持续流出深红色尿液，导尿管持续流出淡红色液体。Hb 86 g/L，RBC 3.0 ×1012 / L 。经皮股动脉穿刺插管至右肾动脉主干DSA检查,示右肾下前段动脉中部有一1.0cm×1.0cm大小团状外溢造影剂影，换4 F Cobra管进一步超选至出血肾段动脉，注入明胶海绵颗粒和条栓塞治疗，出血点消失，造瘘管和导尿管中尿液逐渐变清，3天后拔管出院（ 图1、2 ）。
例2 女性，37岁，左PCNL术后反复间断出血20余天，持续药物止血无效，在当地医院输血400ml，查右肾造瘘持续流出红色液体，Hb 66g/L，RBC 2.3×10 12/ L，经皮股动脉穿刺插管至左肾动脉行DSA 检查，示肾动脉后干单独起源于腹主动脉，动脉分支远侧有一约1.0cm×0.6cm大小出血点， 超选至出血动脉分支用明胶海绵颗粒予以栓塞，造影复查出血点消失，造瘘管和导尿管中尿液变清，4天后拔管出院（ 图3、4 ）。
结 果
51例PCNL术后肾动脉出血或合并肾动静脉瘘患者均采用超选择性动脉栓塞介入方法止血， Hb和RBC不再下降并递增，4—7天（平均5天）拔肾造瘘管，痊愈出院。出院一月后追踪回访，均无肾区不适，无肾性高血压，B超或肾功能检查无明显异常。
讨 论
1、PCNL血管损伤和介入止血的肾血管解剖基础
肾动脉通常分前后两支，前支有四个肾段动脉即上段、上前段、下前段、下段动脉，后支延续为后段动脉。前后两支动脉分布区的交界区域缺乏血管（乏血管区），是理论上PCNL穿刺置鞘的路径，但体表定位难以保证穿刺的准确性，可能穿刺损伤血管出血。中盏部位的血管分支损伤多见，尤其是后段动脉分支。
肾段动脉之间没有或很少有吻合支存在，损伤肾段动脉可导致相应的肾段坏死或因局部缺血引起肾性高血压。在进行肾动脉栓塞介入止血手术时，要最大限度的超选插管至肾段动脉及其分支，保证超选择性栓塞。第二要慎重选择栓塞材料，最好选择中短期，一般不用长期栓塞材料。
2、PCNL术血管损伤及出血特点
血管损伤与PCNL手术直接相关联。PCNL手术是穿刺针经腰背部穿刺，直达肾盏或肾盂，逐渐扩张皮肤至肾内通道，然后放入肾镜，于肾镜直视下取石或碎石取石，在这一操作过程中导致肾实质撕裂或穿破血管即可造成肾动脉出血或合并肾动静脉瘘并发症[1]。血管损伤和出血有如下特点：（1）钝性机械性血管损伤，如穿刺针和扩张管穿通伤、撕裂伤等；（2）肾动脉出血或并发动静脉瘘；（3）肾动脉内压力较高，出血量较大，纯药物止血效果差或根本无效；（4）可能同时发生多处肾动脉分支出血； （5）以肾动脉后段动脉出血多见。
3、DSA检查和出血表现
理论上，出血速度≥0.5ml/分即可为造影剂发现。PCNL术肾动脉机械性损伤后
肾动脉压力较高，出血量较大，一般远超过0.5ml/分，因此PCNL术后肾出血多能为DSA检查发现。其出血表现为：（1）造影剂外溢-----出血的直接征象，表现为血管外一处或多处团状、片状造影聚集，即是一处或多处肾出血征象。（2）造影剂外溢并肾静脉早显，提示肾动脉出血合并肾动静脉瘘。肾静脉与动脉几乎同时显影即肾静脉早显。（3）出血沿肾造瘘管边缘流入肾盂。
4、实施介入止血
（1）原理：超选择性插管注入栓塞剂（材料）堵塞破损血管，促使血栓形成，进而修复破损血管内膜。源头止血，迅速可靠。
（2）选择中短期栓塞材料栓塞。明胶海绵既经济又实用，它属无毒无抗原性蛋白胶类物质，堵塞血管后起到网架作用，海绵状框架可被RBC填塞，引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，加之其引起血管痉挛，很快形成血栓。并且具有优良的可压缩性和遇水膨胀性，是较理想的栓塞剂。根据出血点大小，剪成1x1x1mm--2x2x5mm不等的明胶海绵颗粒（条）经导管注入栓塞[2-3]，一般不用PVA等其他栓塞材料栓塞。
（3）合并肾动静脉瘘，则要先注入栓塞剂堵瘘。选择较粗的栓塞剂如大颗粒明胶海绵或明胶海绵条进行栓塞。
（4）有效解除肾出血，成为PCNL术后肾出血首选止血方法。因为机械性损伤肾出血量大药物止血无效，而直视下肾手术止血创伤很大，效果也难以预料（往往要结扎一侧肾动脉）。
5、注意事项与术后处理
（1）多支肾段动脉分支小出血易漏诊，我们遇一例，肾动脉主干DSA检查未显示明显出血征象，超选择至肾段动脉行DSA检查显示出肾段动脉分支有多处小点状出血点。因此常规作各肾段动脉的DSA检查，有利于发现肾段分支动脉小出血和防止漏诊。
（2）留置肾造瘘管的病人，因造瘘管的压迫出血征象可能不明显，需仔细观察是否有出血沿肾瘘管边缘流入肾盂，必要时拔管造影检查。
（3）术中推注栓塞剂，宜少量多次间隙栓塞，每次注入盐水不宜过多，压力要适中，避免堵塞的出血口重新被水冲开再次出血。缓慢轻注造影剂“冒烟”检查，直至出血点消失。根据出血点大小选择栓塞材料，如明胶海绵颗粒的大小和数量，少用PVA或弹簧圈。
（4）术侧肾区轻微的隐痛，无须特殊处理，一般1—3天即可消失。个别止痛。
（5）制动卧床休息，辅以止血药物治疗3—5天，观察肾造瘘管、导尿管内无红色液体流出即可拔管；
超选择栓塞PCNL术后肾出血，止血快，效果好，创伤小，方法简便，是PCNL术后肾出血止血的首选方法，勉强长时间单纯药物止血，尽快果断实施介入栓塞止血术，少走弯路。
图 1 图2
图1 右肾下前段动脉分支远侧有一1.0cm×1.0cm大小团状外溢造影剂影（肾出血）。 图2 以4 F Cobra管超选至出血肾动脉分支远侧，注入明胶海绵颗粒和条栓塞治疗后肾动脉DSA检查，肾出血消失。
图3 图4
图3 左肾动脉后支单独起源于腹主动脉，DSA示后段动脉分支远侧有一约1.0cm× 0.6cm大小出血点。 图4 超选至出血动脉分支后用明胶海绵颗粒栓塞，出血点消失。
图5 图6
图5 DSA示左肾动脉后段动脉中盏部位动脉分支一约1.5cm X 1.6cm大小出血点，合并肾动静脉瘘。 图6 超选至出血动脉分支后用明胶海绵颗粒栓塞，出血点和动静脉瘘均消失。
参考文献
1.吴在德.主编.外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2001：760.
2.吴恩惠,刘玉清,贺能树.主编.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，1994：35.
3.李麟荪.主编.临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，1994：20、61.
4.李彦豪.主编.实用介入诊疗技术图解[M].北京：中国科学技术出版社，1994:20—61.
5.杨建勇.主编.介入放射学临床实践[M].北京：科学技术出版社，2002:158.
6.王建华,王小林,颜志平,等.主编.腹部介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，2005，20—26.
7.陈星荣,林贵,夏宝枢.主编.介入放射学[M].上海：上海医科大学出版社，1990，28—32.
8.王希锐.主编.介入放射学问答[M].北京：人民军医出版社，1994:，117—122
9.瞿仁友.主编.介入技术百例精粹[M].北京：北京大学出版社，2005:183—186.
10.张甲年，钟世镇.主编.腹盆部血管解剖学[M].北京：科学技术出版社，1985：168.
TAG: pcnl 肾出血 动静脉瘘 肾动脉 肾动脉栓塞