[摘要] 目的 评价支架和球囊辅助技术在栓塞颅内宽颈动脉瘤中的作用。 材料和方法 47例患者54个颅内宽颈动脉瘤，男25例，女22例，31例为动脉瘤破裂出血，平均瘤颈直径5.1mm，进行瘤颈重塑技术结合电解可脱弹簧圈栓塞。14例球囊辅助栓塞，采用Hyperform或Hyperglide不可脱球囊充盈后阻塞动脉瘤颈口，经另一个预置于动脉瘤内的微导管送入弹簧圈，弹簧圈稳定满意填塞动脉瘤后，撤出球囊。40例支架辅助栓塞，将支架放置跨过瘤颈口，再经微导管送入弹簧圈，支架防止弹簧圈突入载瘤动脉。结果 全部操作成功，54个动脉瘤中完全填塞46个，8个为次全填塞（＞90%），不全填塞（＜90%〉有2个，所有载瘤动脉均通畅。1例并发脑栓塞，1个月后恢复。临床随访，无1例再发出血。结论 瘤颈重塑技术结合电解可脱弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是有效和安全的方法，近期疗效肯定，支架辅助技术的远期疗效及再狭窄率有待于进一步观察。
[关键词] 动脉瘤，宽颈；介入治疗；球囊；支架；弹簧圈
[Abstract]Objective We assessed the technical feasibility and efficacy of balloon or stent assisted detachable coiling
in the management of wide-necked intracranial aneurysms in humans.Methods 54 procedures of balloon or stent assisted detachable coiling were performed in 47 patients (22 women and 25 men) who had wide neck aneurysm. 31 patients had an acute subarachnoid hemorrhage. The mean diameter was 5.1 mm. Balloon-assisted Coil embolization was used in 14 procedures. We used Hyperform or Hyperglide non-detached balloon, which were placed in front of the ane urysm neck under road mapping. Then, the microcatheter for coil deployment was placed in the sac of the aneurysm. The coil was deployed in the aneurysm while the balloon was inflated temporarily, occluding the aneurysmal neck and parent artery. This process was repeated until the aneurysm had been embolized as well as possible. Stent assisted coiling was used in 40 procedures. The stent was deployed to cover the neck of the aneurys. After deployment of the stent, detachable coils were introduced into the aneurysm and detached as usual until occlusion is achieved. Results All procedures succeeded. Total occlusion was achieved in 46 of 54 aneurysms. Subtotal occlusion was achieved in 8 aneurysms. Incomplete occlusion was achieved in 8 aneurysms. Thromboembolic events occurred in 1 patient who was completed recovered 1 month later. No re-bleeding occurred. Conclusion Balloon-assisted Coil embolization is a safe and effective solution to wide-necked intracranial aneurysms.
[Key Words] Aneurysm,wide-neck; Interventional Treatment; Balloon ；Stent；Coil
前 言
血管内栓塞技术已经成为治疗颅内动脉瘤的非常重要的手段，但是对于宽颈的动脉瘤，介入治疗较为困难[1]。我们采用球囊保护或支架置入技术，重塑瘤颈，有效地满意填塞动脉瘤。
材料和方法
1一般资料
本组资料为自2003年6月至2007年9月共收治47例宽颈动脉瘤病人，共54个动脉瘤，男25例，女22例，平均年龄59岁。术前动脉瘤未破裂17例，破裂30例，临床表现为珠网膜下腔出血或脑出血，其中，Hunt-Hess分级Ⅰ级19例，占40.4%；Ⅱ级12例，占25.5%；Ⅲ级11例，占23.4%；Ⅳ级3例，占6.4%；Ⅴ级2 例，占4.3%。其中后交通动脉瘤25例，基底动脉及大脑后动脉9例，其它部位20例。14例球囊辅助栓塞，40例支架辅助栓塞。
2方法
所有病例都是先行脑血管造影检查明确动脉瘤的性质包括位置、大小、载瘤动脉及瘤颈口直径等，之后在全麻下行介入血管内治疗。对于拟采用支架辅助的非急诊未破裂动脉瘤患者术前三天常规服用波立维75mg/d，拜阿司匹林200mg/d。急诊破裂动脉瘤患者，准备植入支架的病人，栓塞治疗前负荷量阿司匹林300mg。全部病人治疗过程中给予肝素化。结合脑血管造影旋转及三维重建图像，确定工作角度，有33例病人采用Neuroform 支架（图1、2）、7例病人采用LEO支架（图3），支架规格为3.0、3.5、4.0、4.5，长度为15、20、25、30mm，支架跨动脉瘤瘤颈释放，两端超出瘤颈口至少各5mm，弹簧圈为GDC、EDC等。有14例病人采用HyperForm或Hyperglide球囊辅助栓塞（图4），采用双微导管技术，先将微导管置入动脉瘤中，再将球囊置于动脉瘤颈口处，扩张球囊封堵瘤口，经微导管送入弹簧圈直至填满瘤腔，球囊释放后造影。
结 果
54个动脉瘤中，完全填塞46个，8个为次全填塞（＞90%），不全填塞（＜90%〉有2个。1例病人由于血管迂曲，LEO支架未能成功到位，后改用Neurpform支架成功，余病例支架均满意释放，无移位，均保持通畅；球囊成形满意，全组无弹簧圈移位或突出载瘤动脉，无死亡病例，并发症2例，1例术中动脉瘤破裂出血，经尽快填圈后出血停止，没有神经功能异常出现；1例，出现脑梗塞，一侧肢体肌力3级。随访20例，无动脉瘤复发，载瘤动脉通畅。
讨 论
颅内动脉瘤是严重威胁生命的常见疾病，其首次破裂出血的死亡率高达20-30%，目前临床处理主要是手术夹闭或血管内栓塞[2]。电解脱弹簧圈（GDC）的出现带来了脑动脉瘤血管内治疗的革命性进展，国际多中心研究（国际AN性蛛网膜下腔出血试验）[3]栓塞治疗与手术治疗相比较，其相对风险和绝对风险分别降低了22.6%和6.9%，证明动脉瘤的血管内治疗疗效远优于手术治疗。但是对于宽颈或夹层动脉瘤，以往单纯栓塞治疗由于弹簧圈难以固定于瘤腔内，导致载瘤动脉闭塞，致使栓塞的成功率及致密栓塞率很低[4,5]。采用球囊或支架辅助技术使血管内治疗宽颈动脉瘤成为可能。
球囊辅助栓塞是比较成熟的技术[ 6]，其操作简便可靠，使用双微导管技术，球囊可以有效地稳定微导管在动脉瘤中的位置，使之固定，同时封堵动脉瘤口，使弹簧圈确保在瘤腔内不会脱入载瘤动脉。球囊辅助栓塞的技术要点，对于宽颈动脉瘤的流入道和流出道，一定要使球囊同时封闭，也就是封闭瘤颈要完全，封闭流出道，防止弹簧圈逸出到载瘤动脉或到远端，但同时一定要封闭流入道，避免因流出道闭塞致使瘤腔内压力升高而增加动脉瘤破裂的风险。球囊充盈的直径要和载瘤动脉的直径相吻合，球囊直径过小会使瘤颈口封闭不完全，不能保证弹簧圈稳定于瘤腔内，球囊直径过大，可能会损伤血管内膜，还可能会增加瘤腔内的压力，同样会增加瘤破裂的风险。
球囊辅助栓塞的优点：对于可能出现的术中动脉瘤的破裂，球囊可以有效地阻断血流，控制载瘤动脉，为进一步填塞停止动脉瘤出血有极大的益处；还有由于球囊是暂时重塑瘤颈，瘤腔栓塞满意后，球囊撤出，没有在血管内像支架那样悠久留置，所以不需要围手术期的抗凝及抗血小板治疗；并且球囊可以辅助栓塞如分叉处或小血管等无法应用支架辅助的动脉瘤[ 7]。
当然球囊也有其不足，球囊辅助栓塞的并发症主要有载瘤动脉和动脉瘤的破裂、血管痉挛、血栓形成造成血栓栓塞和穿通支的闭塞。在操作中注意微导管在瘤腔内的位置，尽可能不要超过瘤腔的1/3，以给弹簧圈更多的空间，避免微导管或弹簧圈致动脉瘤穿孔，但动脉瘤破裂出血发生时，应该继续充盈球囊，快速填塞弹簧圈直至动脉瘤完全闭塞；Phatouros等[8]主张球囊连续阻断时间不能超过6分钟，本组病例术中球囊阻断时间均小于5分钟，如超时应间断开放血流，降低缺血及血栓形成等并发症的发生率，并且术中注意球囊对血管内膜的损伤，多角度观察动脉瘤与穿通支的关系，加强抗凝，以避免穿通支的闭塞。
支架辅助栓塞技术在临床应用也有十年的时间，Higashida首次报道用冠脉支架结合弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤以来，许多手术夹闭及常规栓塞方法无法治疗的宽颈或梭形动脉瘤在支架辅助下得到了有效的栓塞。早期均使用冠脉支架，由于脑血管不同于心血管，这类支架并不完全符合颅内血管的要求，操作难度高、风险大[9]。2002年后获FDA批准，Neuroform支架及LEO支架获准临床使用，支架辅助栓塞技术得以广泛应用于临床治疗宽颈或梭形颅内动脉瘤[ 10]。
支架辅助栓塞动脉瘤的优点：（1）支架作为一种“栅栏”，在宽的瘤颈口上放置，阻挡弹簧圈突入载瘤动脉，增加了弹簧圈致密栓塞动脉瘤的可能，降低再通和复发的可能性；（2）支架同时作为血管内膜生长的磨具和依托，有促使内膜增生进一步封闭瘤口的可能；（3）支架可以改变动脉瘤内血流动力学，减少血流对血管壁的冲击从而减少动脉瘤破裂出血的可能性。
使用支架有二种方法，微导管和支架先后放置和同时放置。先后放置是先将支架覆盖瘤颈口，再在支架中间送入微导管通过支架网眼进入瘤腔中；同时放置是先将导管置于瘤腔中，在导管和血管壁之间再置放支架。根据血管走行决定不同的支架放置方式。支架两端一定要超过瘤颈两侧至少4mm，以达到有效覆盖。
支架的不足之处是：（1）由于支架长期置放于脑血管中，有高的致血栓的可能并且容易刺激血管内膜增生，所以需要围手术期的抗凝及长期抗血小板治疗；（2）对于迂曲颅内动脉，血管摩擦力大，支架的植入和释放较困难。（3）Neuroform支架非常柔软，比冠脉支架容易到位，但是支撑力不足，容易塌陷和移位，在这方面LEO支架相对优越。但是较Neuroform支架，LEO支架柔软性不够，有些病变不容易到位。我们有一个病例由于血管迂曲，LEO支架没有到位，后改用Neuroform支架成功。LEO支架的优势是可控，使用及释放简单，在支架未退出微导管之前可以重新调整释放位置。
球囊辅助及支架辅助栓塞宽颈动脉瘤的技术越来越成熟，使复杂的颅内动脉瘤行血管内处理成为可能，支架的远期随访结果还有待于进一步观察与分析。两种技术相比较各有优势和不足。随着技术和介入器材的不断进步，如果不在血管内留置支架即可完全填塞动脉瘤，则是上上之策。
参考文献
1 Zubillage A，Guglielmi G，Vinuela F, et al. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils : correlation of aneurysm neck size and treatment results[J]. ANJR,1994,15(4)：815-820．
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10 Lylyk P, Ferrario A, Pasbon B, et al. Buenos Aires experience with the Neuroform selfexpanding stent for the treatment of cerebral aneurysms[J]. J Neurosurg， 2005，102(2):235．
附图
图1
a b c
图1a颈内动脉C1段宽颈动脉瘤(箭头指示)
图1b放置支架覆盖动脉瘤（箭头示支架的两端）
图1c 术后造影见动脉瘤完全填塞
图2
a b
图2a基底动脉远端动脉瘤 支架辅助致密栓塞
图片3
a b
a 后交通宽颈动脉瘤
b 置入LEO支架后致密填塞瘤腔
图4
a b
c
a 左侧颈内动脉动脉瘤 b 球囊辅助栓塞
c 术后造影见栓塞致密
图4
a b
c d
图4a右侧颈内动脉C2段宽颈动脉瘤
图4b\c 球囊辅助瘤颈成形栓塞动脉瘤
图4d 术后造影见动脉瘤致密填塞
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