老年非外伤性结肠穿孔42例临床分析

作者介绍：
方法状  浙江省龙泉市人民医院普外科（323700）　　主治医师
王昭南  浙江省龙泉市人民医院普外科（323700）　　副主任医师

【摘  要】 目的：对老年非外伤性结肠穿孔的病因.诊断及处理加以分析。方法：回顾性分析42例非外伤性结肠穿孔患者的临床资料。结果：本组42例均为6 0岁以上的老年患者，多以急腹症就诊，无特异性临床表现,早期诊断困难;本组死亡7例。结论：老年患者大多伴有便秘、结肠动脉硬化血供差、癌肿发病率高是非外伤性结肠穿孔的主要原因，术前易误诊,应尽早剖腹探查，充分引流,积极加强对围手术期的监护和综合治疗可降低死亡率。
【关键词】 非外伤穿孔    结肠疾病    便秘    老年人  

老年非外伤性结肠穿孔患者临床缺乏特异性表现，误诊和病死率较高，我们在1996年3月~2006年9月共收治42例，现报道如下：

1.临床资料
1.1一般资料  本组42例，男34例，女8例，平均年龄71.5岁（60~82岁）。发病距就诊时间平均26.5（18~72）h。有便秘史25例（59.5%）。以急腹症就诊41例（97.6%），均有腹膜刺激症，伴有中毒性休克7例（16.7%）。癌性穿孔19例（45.2%），溃疡性穿孔8例（19%），自发性穿孔9例（21.4%），粪性穿孔6例（14.4%）。其死亡7例，占16.7%。穿孔位于盲肠升结肠8例，横结肠3例,降结肠9例,乙状结肠20例,直肠上段2例。临床症状及体征：腹痛、发热、肠鸣音减弱或消失，腹膜炎体征。腹部立位平片检查显示膈下游离气体17例，有肠梗阻征象28例。腹腔穿刺（以下简称腹穿）吸出液为黄色、混浊伴恶臭25例，涂片均有大量脓细胞及少量红细胞。腹穿阴性17例行B超检查显示腹腔游离液性暗区15例。术前确诊24例（57.1%），误诊为急性阑尾炎7例（16.7%）、上消化道穿孔7例（16.7%）、肠梗阻4例（9.5%）。
1.2治疗方法  治疗采用穿孔修补加近段结肠造瘘6例，Hartmann手术10例，穿孔处或病灶切除双腔造瘘10例，穿孔修补加肠管外置8例，一期修补或切除吻合加术中结肠灌洗8例，术中均彻底冲洗腹腔并置引流。加强支持治疗，好转后二期手术27例。均未发生吻合口瘘。
1. 3结果  痊愈出院35例（83.3%），死亡7例（16.7%），其中5例死于感染中毒性休克，2例冠心病患者死于急性左心衰。

2.讨论
2. 1临床上结肠穿孔常见于外伤性、病理性及自发性，其原因除外伤所致外应包括两方面的综合作用因素。一是结肠壁强度降低，二是结肠腔内压升高。高龄患者二因素均存在，故发病率高。Serpell统计结肠穿孔有便秘史的占61%。本组有便秘史25例，占59.5%。长期便秘患者均有不同程度的肠管扩张变薄，肠管平滑肌变细、变薄且有断裂现象，久之，肠壁变薄，血流减慢，肠蠕动减弱；高龄患者结肠壁血管硬化，血循环较差，结肠癌、溃疡等病变率高；解剖上，近结肠边缘形成的动脉血管弓发出许多直动脉，垂直进入结肠壁，这些血管除在黏膜下形成血管吻合支外，相互之间吻合支较少，尤其在结肠系膜对侧缘；以上因素作用下可使局部强度降低。本组癌性穿孔19例，溃疡性穿孔8例，自发性穿孔9例，粪性穿孔6例。故结肠病变是结肠穿孔的主要原因。另一方面长期便秘使局部肠内压持续的升高，肠管扩张受限，若有癌肿、坚硬的粪块，易导致肠梗阻，肠内压升高；体力活动时腹内压和肠内压突然增高，诱发本病。本组统计的自发性穿孔（9例）和粪性穿孔（6例），手术中发现穿孔处肠壁变薄且有坚硬粪块，自发性结肠穿孔有人称为结肠粪性穿孔。病理学上看，自发性穿孔组织学表现为黏膜穿孔处边缘清，肌层断裂整齐，局部无急性炎症，病理诊断为粪褥性溃疡；而粪性穿孔为坚硬粪块较长时间压迫肠管，形成黏膜溃疡，局部有不同程度的慢性炎症；故二者无本质区别[1]。

2. 2诊断  结肠穿孔时由于结肠腔内液体成分少，损伤后肠内容物泄露较少，且化学性刺激弱；此类患者又以老年人居多，对疼痛和疾病的反应能力差，常有慢性便秘，使得早期临床表现不典型。本组资料中患者由于早期腹痛轻微而未及时就诊，一般在出现早期症状18~72h以后方到医院，故给早期诊断和治疗带来困难。X线、B超检查、腹穿有助于诊断。结肠穿孔后腹腔积气常早于积液，X线检查可显示膈下游离气体。腹穿吸出粪臭性液体、食物残渣，涂片有大量脓细胞并可找到细菌。B超检查显示结肠病变部位腹腔游离液性暗区及气腹征，或局部肠壁增厚，或肠管扩张；对腹穿阴性者结合B超检查有利于提高阳性率。我们体会对老年人的腹痛查因应考虑到此病可能。特别是老年腹膜炎患者，有以下情况应首先考虑本病可能：
（1）有慢性便秘或动脉硬化史；
（2）即往有腹部隐痛、溃疡性结肠炎病史；
（3）腹部扪及包块或腹部X线检查示膈下游离气体或见到粪石影；
（4）血象增高；
（5）B超检查发现腹腔积液；
（6）腹穿抽出粪性液，则支持本病。对于诊断不明确的老年患者，应用腹腔镜进行诊断性探查具有创伤小，诊断明确的优点。本组病例中3例行腹腔镜诊断性探查，取得满意效果。

2.3治疗  手术是结肠穿孔的唯一方法，任何保守措施都无法奏效。针对本病的手术方式有以下几种：
（1）穿孔修补加近段结肠造瘘；
（2）穿孔修补加结肠外置；
（3）穿孔处或病灶切除双腔造瘘；
（4）Hartmann手术；
（5）随着外科技术的进步，术中结肠灌洗和抗生素的应用，在急诊情况下采用一期修补及切除吻合的方法已日益增多，还是比较安全的[2]。

术式选择应根据结肠穿孔的性质、部位、腹腔污染程度、全身状况而定。对于癌性穿孔，左半结肠笔者采用Hartmann手术，即可一期切除癌肿，又可避免存在吻合口瘘的风险，对老年患者尤为适合；右半结肠采用一期右半结肠切除吻合，本组癌性穿孔中5例切除足够肠管和相应的系膜，清除3站淋巴结，一期吻合；对于腹腔污染重、全身状况差，采用穿孔处或病灶切除双腔造瘘，本组乙状结肠癌和脾区癌伴闭袢性梗阻盲肠穿孔各一例，行盲肠升结肠双腔造瘘。对于良性穿孔，全身情况好、病程短、裂口直径小于2cm、局部血供良好、腹腔污染轻的患者，采用一期修补及切除吻合；对不符合上述条件的良性穿孔可行穿孔修补加近段结肠造瘘、穿孔修补加结肠外置或穿孔处或病灶切除双腔造瘘。此外，因结肠急性穿孔，粪性腹膜炎引起的腹腔污染重，易引起全身中毒反应，所以应对腹腔彻底冲洗及引流。虽然老年结肠穿孔处理棘手，只要早期诊断，选择合理术式，彻底冲洗引流,积极加强对围手术期的监护，术后必要的营养支持，合理应用抗生素，可使并发症和死亡率降低到最低限度。

【参考文献】
[1]郝伟秀.结肠穿孔18例病因及诊治分析. [J]. 河南外科学杂志，2004，11(6)：46
[2]柯德志. 一期修补治疗乙状结肠穿孔的体会[J]. 黑龙江医药科学，2000，2（3）：61