[摘要] 目的：探讨植入型心律转复除颤器(ICD)术前、术后的护理要点。方法：对患者植入ICD术前及术后可能出现的问题采取相应的护理措施。结果：患者未出现并发症，病情得到控制。结论：做好心理护理、健康教育，术前、术后密切观察病情变化，严密心电监护等措施，是植入ICD成功的重要保障。
[关键词] ICD；恶性心律失常；护理
恶性心律失常，尤其是持续性室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)是发生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的主要原因，且多发生在院外，约占心源性猝死的87％。植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)可及时发现并有效控制恶性室性心律失常的发作，降低SCD的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗[1] 。因此,植入ICD 已成为防治具有极高死亡率的室性心动过速和心室颤动而发生心脏性猝死的重要手段[2]。我院自2006年7月一2007年11月共为8例患者安植ICD。现将其护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组8例患者，均为男性，年龄20～76岁。均有室速(室颤)发作病史，其中有晕厥发作史6例。电复律抢救3例。除2例未查出器质性心脏病外，其余6例临床诊断如下:冠心病3例，高血压心脏病２例，肥厚型心肌病(HCM)1例，其中合并Ⅲ度房室传导阻滞1例（安装ICD并DDD起搏器），糖尿病1例，6例中4例为心功能Ⅱ一Ⅲ级心衰患者(根据Killip分级)。植入单腔ICD6例，双腔ICD2例。
1．2 手术方法 患者平卧，按常规建立心电监护，开放静脉通道，给氧。常规消毒铺无菌巾，给予1％利多卡因局麻，选左锁骨中段下1.5cm～2.0cm处开10cm长的横切口达胸大肌深面，在胸大肌和胸小肌之间分离出可容纳ICD的囊袋。穿刺左锁骨下静脉，将起搏除颤电极引进至右心室心尖部（双腔ICD需分别植入ICD永久多极电极导管至右心房心耳部和右心室心尖部，不同于普通起搏器的是心房电极为螺旋电极），调整位置，获得满意参数，测定起搏阈值阻抗感知参数。将ICD与电极相连，程控仪诱发室颤，ICD识别并1次放电成功除颤。最后,分层缝合切口，结束手术。
2结果
8例植入ICD患者术后切口均愈合良好，无渗血、感染及血肿形成。住院7-10天后出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理： 由于植入ICD术有一定危险性，安装过程中会刺激心室诱发室性心动过速，甚至心室颤动以达到检查其除颤功能，而且ICD价格昂贵，有的患者怀疑手术预期效果,这些因素都会加重患者及家属的焦虑、恐惧心理。因此，术前做好患者的心理护理尤为重要，应多与患者及其家属沟通解释, 用通俗易懂的语言介绍有关ICD系统的基本知识，手术的必要性、大致过程及术后可能出现的并发症和注意事项，并认真听取患者及家属的想法，帮助患者解除种种顾虑和思想障碍以乐观的心态面对手术。
3.1.2 病情观察： （1）患者入院后严密进行心电监护，观察心率、心律、神志变化。备好抢救药品、除颤仪、吸引器、简易呼吸器等，并确定其性能处于功能状态，必要时放置临时起搏器。（2）当心力衰竭加重时，容易发生恶性心律失常[3]。本组的4例心功能不全患者，术前使用强心剂、利尿剂、扩张血管药物等以改善心功能；同时监测电解质使血钾保持在4．0mmol／L以上；记录患者的出入量，保持出入量平衡；保持大便通畅。（3）为了术中更好地诱发VT/VF，防止出血及意外发生，术前应停用抗心律失常药（除胺碘酮外）3d 以上，停用抗凝及抗血小板药物3～5 d。
3.1.3 术前准备： 皮肤准备(颈部及乳头上区、腋下区皮肤），药物过敏试验，术前训练患者床上排尿、排便。留置静脉穿刺，禁食4～6 h，排空膀胱尿液，手术当日晨用抗生素预防感染，术前3Omin予以镇静剂。
3．2 术后护理
3.2.1 心电监护 术毕，患者入住CCU病房，连续心电监护5～7 d，每日描记全导联心电图1次，以了解起搏器功能，注意监测起搏器的感知、起搏功能和起搏的工作方式。密切观察心率、心律的变化，床边备好抢救器械及抢救药品。进行心电监护时应注意电极片安放位置要避开胸前除颤及心电图部位，电极片安放要准确并贴紧皮肤。如出现室性心动过速、频发室性心律失常等，应考虑ICD是否出现故障，不能产生放电，应立即协助医生作好紧急处理。
3.2.2 防止起搏电极脱位 患者取平卧位、半卧位3d，术侧肢体制动3d，患者对此较难适应，但必须告诉患者要坚持，以防止起搏电极脱位。3d后可下床活动，术侧上肢只能在45°范围内活动，不能过度上举及外展，术后6周内避免抬举>2.5 kg重物[4] ，以利于电极与周围组织紧密粘附。本组患者术后均未发生电极脱位。
3.2.3 切口护理 术后切口用无菌敷料包扎并定时更换，用0.5㎏沙袋压迫止血6 h，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛，以及囊袋皮肤的颜色、张力，囊袋内有无积血；测体温4次／天，连测3d，使用抗生素5-7天。本组患者术后均未发生感染。
3.2.4 用药指导 术后患者要坚持服用抗心律失常药物，不得自行停药或减药，以减少VT、VF的发生率，从而减少ICD电击次数，减少或消除误放电的诱因[5-6]。本组患者均给予抗心律失常药物治疗，如口服胺碘酮、阿替洛尔或倍他乐克。向患者耐心解释坚持服用抗心律失常药物的目的、注意事项，以取得良好配合。
3.2.5 心理支持 虽然ICD能迅速有效地转复室性快速性心律失常、预防心脏性猝死的发生，但反复放电，患者可发生明显不适感，胸部有发热、触电甚至濒死感觉，且患者大多数是在清醒状态下被电击，容易产生紧张、焦虑、恐惧和忧郁等异常心理。所以要告知患者ICD产生的电量非常小，不会对人体有不利影响，多给病人以积极的暗示，向病人介绍成功的病例，帮助患者进行日常生活指导，使患者解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
4出院指导
植入ICD对许多患者来说是一种新生活的开始，做好患者及家属的出院指导工作，有利于提高患者今后的生活质量，提高自我监护能力，防止意外。要密切注意、保持ICD的正常工作以保证患者的正常生活和生命安全。（1）嘱患者和家属在ICD植入后1、3、6个月各随访1次，以后每半年随访1次，如有放电不适、放电无效或反复放电应及时来医院检查。（2）尽量减少上肢活动，避免电磁干扰，不能接近强电磁场和进行核磁共振等物理检查和治疗，手机与ICD保持15 cm 以上距离。（3）严格按照医嘱服用抗心律失常药物，并注意可能出现的毒副作用。（4）随身携带ICD植入卡，卡上有患者信息(包括植入ICD型号、日期、起搏器阀值、频率等)，如遇危急情况便于其他医务人员等了解ICD植入的情况，以便及时处理。（5）患者对ICD植入的治疗尚需要一段心理适应过程，教育患者和家属保持乐观开朗的情绪，消除其恐惧、焦虑的心理。
5小结
ＩＣＤ是现代临床心脏电生理与起搏技术和现代微电子技术紧密结合的高科技成果。在国内开展的时间不长，实施例数不多。随着ICD的临床应用，要求我们具备一定的理论及装
植知识和技能，术前术后做好心理护理，术中密切观察病情变化，医护协调，密切配合，术后严密监护，同时做好随诊和相关的康复指导，为安装ICD患者提供全面的身心护理，提高患者生活质量和生命保障。
[参考文献]
[1] 沈法荣，郑良荣，徐耕．主编.现代心脏起搏治疗学．上海：上海科学技术出版社，2004，257—269．
[2] 曹宏霞,郑淑梅,常文红. 置入ICD 起搏器术的护理经验. 河北医药,2001 ,23 (10) :792
[3] 王方正，华伟，69例植入型心律转复除颤器治疗患者的随访．中华心律失常学杂志，2001，5(2)：120—122
[4] 赵庆华．起搏器术后远期并发症的处理．中华护理杂志，2000，35(7)：442
[5] 智红晓，朱好芸，李黎明．机械通气治疗心脏直视术后ARDS的护理．实用诊断与治疗杂志，2004，18(6)：459
[6] 陈晓霞，李先珍，李作娟．心源性猝死19例诱因分析及预防护理．中国漫诊学杂志，2004，4(3)：469
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