中晚期胰腺癌的介入治疗

【摘 要】 介入治疗是针对中晚期胰腺癌的重要治疗方法之一。它包括了经导管动脉内灌注化疗、经皮经肝穿刺胆道引流或胆道支架植入术和经口十二指肠支架植入术等，用于胰腺癌的姑息性治疗及其合并症的减症治疗。有时亦可用于配合外科手术治疗。国内外文献已报道，各种介入治疗方法与外科手术治疗、放射治疗等其它方法联合使用的综合治疗可以取得一定的疗效，特别对于减轻患者症状,提高生存质量有重要作用，是中晚期胰腺癌及其合并症治疗的重要研究和发展方向之一。

【关键词】 介入放射学;胰腺癌;动脉内灌注化疗;经皮经肝胆道引流;胆道支架

Interventional treatment for advanced pancreatic cancer HUANG Qiang   ZHAI Ren-you Department of Radiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, 100020

[Abstract]  Interventional radiology is one of the important treatments for advanced pancreatic cancer. It’s consist of trans-catheter intra-arterial chemoinfusion or chemoembolization, percutaneous transhepatic biliary drainage or stenting, and per-oral enteral stenting. These procedures can be applied for palliative treatment of advanced pancreatic cancer or as additional treatment of surgery, as well as to manage complications of the cancer. Literature show that interventional procedures combined with surgery, radiotherapy and other methods is an effective systemic treatment for advanced pancreatic cancer, especially for alleviating symptom and improving quality of life. Interventional treatment of advanced pancreatic cancer and its complications are worth of further investigation and it may be one of future advances.

[Key words] interventional radiology;pancreatic cancer;intra-arterial chemoinfusion;   percutaneous transhepatic biliary drainage;biliary stenting

胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其发病率处于上升趋势[1，2]。2005年胰腺癌在国内居恶性肿瘤死亡原因的第6位，累计5年生存率1－3％。尽管外科手术切除是治疗胰腺癌的最有效方法，但由于80％的患者就诊时已处于进展期，50％的患者明确诊断时已出现肝或腹膜转移，手术切除率低，文献报道仅10－15％。放射治疗或化学治疗效果差，近年来吉西他滨等新的化疗药物和放化疗联合治疗的方法出现，对胰腺癌有一定的疗效，却仍无法大幅提高患者生存率[1，2]。介入放射学在胰腺的姑息治疗和肿瘤并发症处理中有着重要作用。现将目前国内外胰腺癌介入治疗的现状综述如下。
胰腺癌的介入动脉灌注化疗

1.理论基础
1.1血管解剖学基础
胰腺癌的导管介入动脉化疗具有血管解剖学基础，胰腺的动脉血供主要来自腹腔干发出的肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉，由肝总动脉分出胃十二指肠动脉，后者再进一步分出胰十二指肠前上、后上动脉，并与发自肠系膜上动脉的胰十二指肠前下、后下动脉形成的前后血管弓供应胰头部；胰腺的体尾部大多由来自脾动脉的胰背动脉、胰大动脉、胰横动脉和胰尾动脉供应，另外，胰头和胰体尾之间常有吻合支连接于胃十二指肠动脉、胰背动脉、胰横动脉的分支。肠系膜上动脉常有变异分支发出胰背动脉和胰横动脉，因此，经过腹腔干或肠系膜上动脉灌注的抗癌药物能覆盖整个胰腺，同时，经肝动脉灌注对胰腺癌肝转移同样有治疗作用 [3]。有研究报告发现胰头癌患者的临床受益反应高于胰体尾癌患者，印证了肿瘤不同解剖位置和血管特点对治疗效果的影响，但还需要更多的临床证据支持 。
1.2动脉灌注化疗的作用机制
胰腺癌瘤体常包被一层致密、血供少的纤维包膜，化疗药难以透入。且胰腺癌常表达中到高水平多耐药基因产物，是一种170kd的浆膜糖蛋白，可将化疗药物快速从肿瘤细胞清除，因此有必要提高局部化疗药物的浓度，发挥治疗作用 [2]。胰腺癌动脉灌注化疗的作用机制，就是在肿瘤靶器官内通过局部高浓度药物的细胞毒作用克服肿瘤的耐药性，并能抑制TNFa，IL－1，IL－6的产生和释放，而抑制肿瘤的生长和转移。所以胰腺癌介入动脉灌注化疗的理论基础与其它实体肿瘤如肝癌的灌注化疗基本相同，被认为使肿瘤局部化疗药物浓度大幅度提高。1990年Arredondo等人在犬身上进行的丝裂霉素（MMC）灌注实验，证实了胰腺和十二指肠组织中的药物浓度要显著高于全身给药，并且胰腺周围淋巴组织中的药物浓度也很高[4]。Ali等对吉西他滨（健择，gemcitabine，GEM）静脉和动脉输注的药物代谢动力学进行了细致的临床研究，证实GEM动脉注入比静脉应用副作用小，局部浓度增加，临床效果满意[5]。国内傅德良等人利用毕格犬进行德胰腺区域动脉灌注GEM，证实GEM在靶器官的浓度为全身用药的10－16倍，组织病理学上动脉灌注组与对照组比较，胰腺周围炎症反应明显，肾、肺、心无病理改变；而对照组肾、肺、心则有明显病理损伤性改变[4]。动脉介入治疗与全身静脉用药的峰浓度和生物半衰期无明显差异，但动脉介入时GEM在体内的滞留时间明显延长；在相同用药剂量下，全身用药对心、肺、肾产生了明显的毒副作用，而介入治疗仅在胰腺周围组织产生明显炎症反应。有实验证明，氟尿嘧啶（5-Fu ）极易穿透胰腺组织进入胰液，并维持较高浓度；MMC随着血药浓度的增高更容易穿透胰腺组织，经局部给药可提高MMC 的穿透能力。因此，介入治疗可使抗肿瘤药物在胰腺局部浓集作用加强，并能减少化疗药物对其它器官的毒副作用。
傅德良等研究表明介入治疗可以产生肿瘤内的低氧环境，增强化疗药物如MMC、阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、5-Fu、顺铂（DDP）和GEM等的细胞毒作用，促进肿瘤的坏死。介入组肿瘤细胞坏死和凋亡增加，表现在bax表达升高，bcl-2表达下降。洪国斌等采用Meta分析方法，对中晚期胰腺癌的介入治疗与外周静脉化疗疗效进行比较研究，认为介入治疗更能提高中晚期胰腺癌1年生存率和临床受益率[6]。林钧华等对36例胰腺癌的对照研究结果也表明动脉化疗较全身化疗虽未能提高远期生存率，但能提高临床受益反应。Guo Hong Han等进行的对照研究也得出动脉局部灌注化疗优于静脉用药[7]。

2.介入治疗方法
2.1介入操作技术
介入局部动脉灌注采用股动脉入路，插管技术同其它血管介入治疗，常规行腹腔干、肠系膜上动脉的造影，观察肿瘤情况，根据肿瘤部位、侵犯范围及供血情况确定靶血管。有人在文献中根据胰腺血管特点指出：对于胰头区肿瘤多确定腹腔干和肠系膜上动脉2条动脉为靶血管，分别注入总药量的1/2，而胰体尾部的肿瘤一般以腹腔干或脾动脉为靶血管进行治疗。伴有肝转移的患者根据血供情况可以在肝动脉灌注化疗后进行碘油栓塞。[8]
也有文献报道使用经动脉药盒系统灌注化疗，其留置导管的位置选择与插管灌注化疗的原理相同，灌注用药、剂量与治疗间隔等基本也与插管灌注相同，并且更适合于规律性的灌注化疗。[7]但是动脉药盒系统留置操作复杂，与常规动脉插管介入化疗相比也并无研究证实其由于后者，近年来运用已减少。
关于导管选择性插管的问题，有提出胰腺供血动脉多与胃肠道血供相连，所以导管一定要尽量超选择至肿瘤供血动脉，并缓慢推注药物，以免引起较重的胃肠道反应。但也有学者指出胰腺癌血供大多不丰富，且胰腺癌易侵犯周围神经丛累及范围较广，可累及大部胰体及周围大血管，并不强调超选择插管，认为行腹腔干和肠系膜上动脉灌注化疗仍可收到较好疗效， Toshihiro 用CT研究导管插入不同动脉情况下造影剂注入后在胰腺癌的分布，结果显示对大多数胰腺癌，为了达到最优药物分布，应同时在腹腔干和肠系膜上动脉进行灌注；选择性的分支灌注并不能达到优化的药物分布，因此，应在供血动脉主干注入药物[9]。金征宇等认为腹腔动脉入路不但可覆盖肿瘤原发灶和区域淋巴结，还可到达肝脏的转移灶，应是首选入路，而脾动脉入路常在胰尾肿瘤中作为首选[2]。但在具体临床应用中，TAC化疗方案、药物剂量和患者的耐受也常影响血管的选择，所以，在选择性插管问题上学者之间还存在争议，目前多凭经验，有待统一认识。
对于如何提高介入化疗的疗效，有学者开展了大量研究工作，如有提出针对胰腺癌的病理血管对肾上腺素不敏感，采用灌注化疗药前经腹腔动脉注入肾上腺素5－10单位，收缩正常血管，降低正常组织内的化疗药物浓度、减轻毒副反应。Homma等曾报道超选择插管将大部分胰腺的供血动脉分支栓塞，仅保留胰大动脉和胰尾动脉，阻断部分胰腺血流，使血流动力学发生变化，再将导管置于脾动脉或肝动脉（有肝转移灶者），埋泵进行灌注化疗，对原发灶与肝转移灶均有良好疗效。但该方法复杂，操作困难，后来的运用并不多见。还有研究用腹主动脉断流和隔离低氧灌注等方法，优点在于使药物在相对隔离的低氧腹腔内环境循环，可增强化疗药物的疗效；缺点是整个腹腔和下肢都暴露于细胞毒性药物，药物副作用较严重，操作复杂而且并发症多，临床反应率也不肯定，对腹膜转移也没有明显作用，因此并未得到推广。Hiroshi等对24例首次化疗的胰腺癌患者先用微球栓塞胃左、右动脉和胰十二指肠上前、后动脉，再在腹腔干灌注5-Fu，配合静脉使用吉西他滨，获得了20.8%的部分缓解率和58.3%的稳定率[10]。外科手术结扎胰腺周围动脉后行区域动脉灌注化疗也被尝试并显示减轻了临床症状和控制了肿瘤进展[11]。
2.2化疗药物
化疗药物多选用GEM为主，辅以5-Fu， MMC，吡柔比星（THP）， ADM， DDP，羟基喜树碱（HCPT）等。药物用量一般为GEM 1g/m2体表面积，5-Fu为0.5-0.6g/m2体表面积，MMC为6-10mg/m2体表面积，HCPT 6-8mg/ m2体表面积，ADM和THP 40mg/m2体表面积，多次治疗的间隔多在3－4周左右。另外,非细胞毒性的免疫治疗药物如IL-2、干扰素和基质金属蛋白酶抑制剂及生长抑素等也可在区域性化疗时使用。
GEM是目前公认的治疗胰腺癌的主要一线化疗药，国内对胰腺癌多主张联合化疗[3]，文献中也多采用GEM为主的化疗方案[12]。英国2005年的胰腺癌治疗指南中则推荐单用GEM作姑息化疗。GEM作为新的抗癌药物，主要作用于DNA合成期，抗瘤机理为进入细胞后代谢成为有活性的二磷酸盐和三磷酸盐，并在细胞内聚集，竞争性掺入DNA链后，使延长的DNA链中多了一个核苷酸，核苷酸可以完全抑制DNA链的继续延长，引起细胞凋亡；GEM代谢产物还抑制了核糖核酸还原酶的活性，减少了1-磷酸脱氧尿嘧啶核苷的产生，而1-磷酸脱氧尿嘧啶核苷可减少与5-Fu在体内的活性代谢产物1-磷酸氟脱氧尿嘧啶核苷的竞争作用，由此增强了5-Fu的细胞毒作用。另外GEM还有细胞毒作用，在细胞内产生自增强作用，提高了抗肿瘤效果。德国Kommann等通过临床前实验研究证实GEM适用于经肝动脉注射治疗胰腺癌[8]。王建华等将GEM为主的化疗方案与常规化疗方案做了对照研究，发现用GEM组有较高的临床受益率。GEM也是放疗增敏剂，尽管毒性作用明显，但对局部发展的肿瘤客观反应显著，可以使根治性切除成为可能[13]。
2.3栓塞治疗
胰腺癌介入灌注化疗后的栓塞，极少有文献提及，吴文孝等文中提到对粗大的肿瘤供血动脉用明胶海绵微粒进行栓塞，但文中并无提及运用此方法的例数和相关效果分析，缺乏相关证据。文献资料显示，胰腺癌多为少血供性，在陈基明等报道的40例胰腺癌患者造影表现中，37例为少血供，只有3例为富血供，仅占7.5％。而且由于胰腺功能的特殊性，胰腺肿瘤与胰腺本身血管存在广泛交通支，栓塞后易在肿瘤血管周围形成侧支循环，难以达到癌肿原位彻底灭活的目的，因此，栓塞治疗从理论上也不可行。胰腺癌肝转移病灶则在灌注化疗的同时可以进行肝固有动脉栓塞治疗。

3.疗效评价
3.1临床受益反应
文献中对胰腺癌介入动脉化疗的疗效评价主要使用临床受益反应（clinical benefit response, CBR）对疼痛、体力状况及体重改变作出评估，其评价标准为凡符合下列任一项指标（持续4周以上），并无任一项恶化者，定义为临床受益者：(1)疼痛强度减轻≥50 %; (2) 镇痛药物用量减少≥50 %; (3)体力状况按卡氏评分标准改善≥20分; (4)如疼痛程度及体力状况均稳定,则非体液滞留的体重增加≥7％。治疗后疼痛缓解分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻微缓解(MR)和无效(NR)。评价指标分为有效（至少有1项改善并持续4周以上，且无其它指标恶化），稳定（2项指标均无变化且持续4周以上）和无效（任何1项指标进展）。对于治疗前不用镇痛药的疼痛患者,如治疗后疼痛缓解达CR 者,可认为符合上述条件[8]。评价标准见下表1。
表1 临床受益反应评估指标

指标	改善	稳定	进展
疼痛（MPAC 0-100）	吗啡类药物用量减少≥25%，持续≥4周	无变化	吗啡类药物用量增加≥25%，持续≥4周
Karnofsky评分	提高20分以上≥4周	无变化	减少≥20分
体重改变	增加5％≥4周	无变化	减少≥5％

3.2实体瘤疗效评定标准
除使用CBR 评估外, 还有应用世界卫生组织(WHO) 实体瘤疗效评定标准评估疗效。完全缓解(CR) :肉眼所见肿瘤完全消失;部分缓解(PR) :肿瘤体积减小50％以上;稳定(SD) :肿瘤体积减小或增大不足25％; 病变进展( PD) : 肿瘤体积增大超过25％ ,或出现新病灶。肿瘤体积测量采用CT[8]。
3.3血清肿瘤标志物
傅德良等通过介入治疗前后血清肿瘤标志物（CA-199，CA-50，CA-125，CA-242）的改变来判断胰腺癌介入治疗的疗效，并认为介入治疗可以使血清肿瘤标志物表达下降。文献研究认为最与胰腺癌相关的肿瘤标志物是CA-199，其总敏感性为69-89％，CA-199水平的变化是术后肿瘤复发、转移及预后的重要检测指标[1]。国外Alain等人还对GEM治疗胰腺癌和胆管癌前后肿瘤标志物CA-199的变化做了分析，结果显示CA-199下降大于75％的患者有更高的无进展生存率[12]。
3.4毒副作用
介入治疗后毒副作用的观察主要指标包括血液系统、肝肾功能及胃肠道反应，可采用WHO的抗癌药物急性与亚急性毒性反应分级标准进行分级。胰腺癌介入治疗后最常见的副反应是恶心、呕吐，按WHO的抗癌药物急性与亚急性毒性反应分级标准均为I度。其它毒副反应有白细胞反应、发热、转氨酶升高等[8]。

4、动脉灌注化疗在外科手术前后的应用
介入动脉灌注化疗不仅作为晚期胰腺癌的姑息治疗手段[9]，还可作为外科手术前后的辅助治疗。由于胰腺癌易侵犯血管，在肠系膜上动脉的左右侧切缘术后常有肿瘤的残存而导致复发，单靠手术并不能达到根治的目的，有术前辅助治疗的必要。区域性化疗在肿瘤周围产生炎性反应，并使肿瘤坏死、发生向心性缩小，有助于提高手术切除率。傅德良等的研究发现介入治疗后胰腺组织因炎症质地变硬，易于缝合，有可能减少胰瘘的发生；他们的病例结果表明术前介入灌注治疗能增加局部进展期胰腺癌患者的根治性手术切除机率(46.8％ vs 23.3％) ,且没有延误手术时间。邵磊等的研究则显示胰腺癌术后辅以区域动脉灌注GEM和5-Fu可以改善预后、提高生存率。区域动脉灌注化疗可以有效杀灭原发灶周围可能存在的隐性肿瘤细胞，是对手术的有效补充，同时药物经过腹腔干和肠系膜上动脉的灌注，通过门静脉回流到肝脏，二次灌注，更可以杀灭门脉系统内游离肿瘤细胞，对预防术后的肝转移也有一定的疗效[3]。孙建等报道了23例胰腺癌介入化疗后获得根治性切除的患者，并对他们的切除标本与23例胰腺癌直接行根治性切除患者的标本作病理对照研究，结果显示介入治疗明显促进癌组织变性、坏死，并引发淋巴细胞侵润，在血管周围尤其明显[14]。德国和奥地利联合进行的一项多中心随机研究显示，胰腺癌术后GEM辅助化疗有效抑制肿瘤复发[15]。

5、存在的问题
虽然介入灌注化疗治疗中晚期胰腺癌可行，且疗效较为肯定，但胰腺癌供血复杂，加上瘤体大多为乏血供特点，故对于胰腺癌大多只能行单纯化疗灌注，不像肝癌的肝动脉化疗栓塞那样，从而影响胰腺癌血管介入的整体疗效；以往对介入灌注治疗胰腺癌的研究不够重视，不够深入，缺乏大规模的随机对照研究和前瞻性设计，相关研究报道缺乏足够的说服力；化疗灌注联合其它非手术综合治疗（如放射治疗和热疗）胰腺癌的机制有待进一步阐明[3，16]。
胰腺癌合并梗阻性黄疸的介入经皮经肝胆道引流术和经皮胆道支架植入术
1、理论基础
胰腺癌约2/3发生在胰头部，因而梗阻性黄疸是胰腺癌的常见症状[17]。国内吴健雄等报道的178例胰头癌患者中，有梗阻性黄疸者占74.2％[1]，明确诊断时70－80％的胰腺癌患者已经伴有黄疸，有时患者以黄疸为首发症状而就诊，如不及时解除胆道梗阻，患者可因化脓性胆管炎或肝功能衰竭而死亡[17]。梗阻性黄疸是胰腺癌最普遍、最需要采取姑息性治疗的症状。胆道旁路引流术是外科传统的姑息治疗手术，其术后死亡率接近19％，术后生存期仅为5.4个月[2]。
2.介入治疗方法
胰腺癌引起的梗阻性黄疸的PTBD治疗等与其它恶性梗阻性黄疸的PTBD治疗相同，所以文献中多将胰腺癌引起的梗阻性黄疸包括到恶性梗阻性黄疸的治疗中[18]，由于胰腺癌导致的梗阻性黄疸大多为低位性，胆道支架的运用较多。
3、 疗效评价
胆红素下降水平是评价胰腺癌梗阻性黄疸PTBD或胆道支架治疗的直接指标，肝功能的恢复和临床上皮肤瘙痒、食欲差等症状的改善也是易于评价的指标。
由于PTBD和胆道支架仅仅解决了黄疸的问题，对肿瘤本身没有治疗作用，所以有研究胆道支架联合其它方法治疗合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者。李欣等的研究认为晚期胰腺癌单纯引流者生存期明显短于姑息手术联合针对肿瘤治疗者，且针对肿瘤的治疗可缓解疼痛症状。早在1989年，林贵等就提出了双介入治疗，即对胰腺癌合并梗阻性黄疸患者先行经皮穿刺胆道引流，再行动脉灌注化疗及放置胆道内支架，取得了满意的治疗效果。茅爱武等的一组85例患者中双介入治疗有效率（CR＋PR）达到61.8％[19]。文献中还提出了三介入治疗的说法，即胰腺癌合并胆道、十二指肠梗阻患者的介入化疗、胆道支架植入和十二指肠支架植入术，以改善症状、延长生存期。
对于外科手术切除前是否有必要行介入减黄的问题一直存在争论，Bornman等认为胆红素高于100umol/l者应进行术前减黄；国内有研究通过将183例胰头癌伴梗阻性黄疸患者随机分作减黄（92例）及不减黄组（91例），比较两组间肿瘤切除率、并发症发生率和住院时间后，指出术前减黄不仅可减少术中出血，增加手术安全性，提高根治率，而且术前减黄是否顺利与术后预后相关[20]。刘云等报道了12例晚期胰腺癌经过PTBD和TAC治疗后再行二步切除的成功病例，术后平均生存时间达1年11个月。
近年随着消化内镜技术的发展，越来越多的患者接受了ERCP下的胆道支架植入[21]，PTBD通常用于内镜下放置支架失败或十二指肠严重梗阻使内镜无法到达乳头者，已很少作为胆管梗阻的首选方法[22]。但介入经皮胆道引流或支架植入术仍占据着重要地位[23]，尤其是在内镜治疗失败时，介入经皮途径仍是必要选择，据统计有10％的患者经内窥镜支架植入失败，而PTBD技术通过体外引流或内支架植入获得可靠的减轻黄疸效果，适应范围更广。尤其是梗阻部位位于左右肝管或左右肝管汇合部的患者，由于解剖位置的原因，PTBD更能体现技术优势[2]。英国2005年的胰腺癌治疗指南中指出，随着近年技术与器材的进步，经皮植入自膨式金属胆道支架比PTBD并发症少，适合于延长平均生存期但又不适合外科姑息手术的患者，或是在引流管堵塞、内镜下支架植入失败的患者。内镜下胆道支架术和PTBD共同对梗阻性黄疸的外科旁路手术提出了挑战，二者结合可以解决90％患者的黄疸和瘙痒症状。内镜技术与PTBD结合进行胆道支架植入在单纯行ERCP失败后也是临床工作中有价值的方法[24]。
胆道支架术后再梗阻仍是待解决的问题之一，胆道支架联合立体定向放射治疗则在延长支架通畅时间方面有一定作用，覆膜支架的使用有一定作用，但也存在着易于移位的问题[25]。

胰腺癌合并恶性肠梗阻的十二指肠支架植入术
1、 理论基础
恶性肠梗阻是进展期胰腺癌的终末前期症状之一，主要表现为恶心、呕吐和恶液质，严重影响患者的生活质量。吴健雄等报道的一组178例胰头癌患者，有呕吐症状者12例，其中7例为典型的上消化道梗阻表现，发生率约4％[1]。有文献报道,在无法行根治性切除手术的胰腺癌患者中约21％因十二指肠梗阻而行胃空肠吻合术,手术治疗的相关病死率高达22％,术后平均存活时间仅为3个月[17]。解除梗阻保证肠道吸收营养，改善患者营养状况，是这些患者治疗的首要目标[26]。姑息性的外科旁路手术是传统治疗手段，但是由于这些患者的病变发展和一般情况往往比较差，手术致残与病死率分别高达30％和15％[26]。随着介入新技术和新材料的应用，经口内支架植入术已在临床用于解除十二指肠梗阻，并获得了良好的临床效果。自膨式金属支架已成为恶性肠梗阻的有效的姑息治疗手段，支架植入术与外科旁路手术相比，致残率和病死率低，住院时间短，总的治疗费用更低。
2、 介入治疗方法
胰腺癌引起的十二指肠梗阻植入支架治疗存在着技术上和临床上的问题：技术上经口十二指肠支架比胃出口处支架植入路径更长，十二指肠的生理弯曲使支架系统难以到位；临床上，胰腺癌引起的十二指肠梗阻位于十二指肠第二段，这里支架植入后往往容易引起医源性的梗阻性黄疸[27]。技术上的困难通过术前准备（如胃肠减压）、胃造瘘下植入技术和支架系统的改进已经获得改善，而临床上医源性梗阻性黄疸的发生有报道使用胆道支架与肠道支架同时或先后植入来解决[17，19，28]。
3、 疗效评价
经口植入内支架术与开腹或经腹腔镜的改道手术相比更符合生理解剖环境，并可重复
进行。支架一经植入便可立即改善患者的梗阻症状，不需全身麻醉等措施，透视下植入的总体效果更好，能观察梗阻范围内及支架整体释放的情况[2]。文献中经口植入十二指肠支架的并发症的发生率很低，而技术成功率和术后通畅率也很满意[29]。

胰腺癌的其它介入治疗
1、 癌性疼痛的介入治疗
中晚期的胰腺癌的癌性疼痛通常是剧烈而且难以忍受，病因在于胰腺肿瘤侵袭和压迫内脏神经和腹腔神经结。虽然多数能通过口服麻醉类药物止痛，但随着疼痛加剧，药物量也成倍增加，此时，经皮腹腔神经阻滞术可很好的缓解患者的疼痛[2]。经皮腹腔神经阻滞术副反应很小,直立性高血压可能是最多见的副反应，其他较为常见的并发症是局部疼痛和腹泻,但多呈一过性。永久性瘫痪属于最严重的并发症,但发生率极低,穿刺失当和注射无水酒精时针尖位置发生改变,致使阻滞剂直接或通过硬膜外间接进入脑脊液是其重要原因。腹腔神经阻滞术止疼效果明显，Polati等进行的腹腔神经阻滞与药物性治疗的随机对照研究显示前者对于胰腺癌所致上腹部疼痛的近期疗效更加明显[2]。
2、 瘤内注射治疗
瘤内注射治疗是指在B 超、CT、EUS等引导下将各种抗肿瘤药直接注射到瘤体内，通过化学、物理或生物效应杀灭肿瘤细胞。其优点在于创伤小、全身毒副反应轻。目前瘤内注射剂有化疗药物、125I、顺铂乙醇液等，但各种注射液的疗效缺乏比较，而瘤内注射光敏剂等仍处于实验研究[22]。赵晨星等介绍了21例CT引导下直接穿刺胰腺癌瘤体进行化疗（MMC、THP等）的临床经验，取得了较好的临床效果（PR10例，NC2例）。
文献中还有经皮胰腺穿刺胰管引流和胰管支架植入的报道，能有效缓解胰腺癌胰管梗阻的临床症状，提高生活质量。
近年来有人提出胰腺癌的综合治疗，即运用以手术为主的多种手段治疗胰腺癌，可能得到更满意的效果。文献中介入区域动脉灌注结合化疗治疗晚期胰腺癌，中药（华蟾素）联合动脉介入治疗，介入化疗联合立体定向放射治疗，动脉灌注联合热疗等都显示提高了疗效。邬国斌等报道对于不能手术患者采用综合治疗，包括胆管支架、血管介入治疗、全身化疗、腹腔灌注化疗、放射治疗、高能聚焦治疗和中医抗癌等手段，取得较好疗效。

展 望
迄今为止,对中晚期胰腺癌的综合治疗尚无突破性的进展。以往的研究已经表明,单纯TAC 虽能提高患者的临床缓解率,但对生存率的贡献不大,故通过血管介入途径联合其他多种非手术治疗,多种手段综合运用的综合治疗，以期进一步提高胰腺癌治疗的疗效,应是今后继续研究的方向[3]。介入导向基因治疗、肿瘤的抗血管生成治疗和胰腺癌的光动力学治疗是近年来的研究热点，国外有很多相关研究报道；从分子生物学水平上来说，信号转导途径及针对其靶点进行干预的研究是近年热点，并已取得了一定进展，将来的方向是在提高对胰腺癌发生的分子事件的认识基础上，发展出针对信号转导途径与核转录因子的药物，并运用于临床 [13，30]。今后能否将介入与基因导向、抗血管生成或光动力学、信号转导干预等有效的结合用于胰腺癌的治疗，可能也是值得研究的方向之一。

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