[摘要] 目的 探讨术前DSA对于指导肿瘤手术方案制定的价值，特别是术前动脉栓塞对于有效地减少术中出血，提高肿瘤的完整切除率，增加手术安全性的意义。方法 回顾性分析74例不同部位肿瘤的DSA检查和动脉栓塞的方法和技术因素。采用Seldinger’s 技术做肿瘤供血动脉的超选择插管，以明胶海绵，PVA微球和金属弹簧圈，对肿瘤进行栓塞，而减少术中出血。结果 74例肿瘤病人术前接受DSA检查和术前动脉栓塞术。动脉栓塞术后2~5天接受外科手术。其中71例术中出血明显减少，68例肿瘤不同程度缩小，63例肿瘤得以完整切除。结论 肿瘤手术前DSA 有助于更好地了解肿瘤自身及其周边的血管分布和供血情况，有利于指导手术。术前动脉栓塞可明显使肿瘤切除术出血更少，更安全，肿瘤完整切除率更高，手术时间缩短。
[关键词] 肿瘤；外科手术；数字减影血管造影；动脉栓塞
Clinical Evaluation of Preoperative Intraarterial Embolization for Tumors ZHANG Yi-jun, TANG Jun, BIAN Hong-yu, HE Jian-jun Department of Radiology, The 1st Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100037, China
[Abstract] Objective To evaluate the usefulness of digital subtraction angiography and the effectiveness of preoperative intraarterial embolization for tumors. Methods Seventy-four cases with malignant and benign tumors have accepted preoperative DSA and intraarterial embolization as the assistance for surgical planning and operation procedure. Seldinger’s technique and super selective catherization were employed for all the cases. Gelfoma particle, PVA microsphere and metal coil were used as the emboli. Results All the Seventy-four cases with tumors were well evaluated by preoperative DSA and well planed and designed for the surgical operation. Almost all the surgical operations had been performed successfully with satisfaction on reducing intraoperative bleeding, having a clearer operative field, complete tumor resection, safety and time saving. Conclusion Preoperative DSA is able to do goodness for surgical planning. It can clearly display regional vascular anatomy for surgeons. Preoperative arterial embolization can surely and effectively reduce blood supply to tumors by which surgeons may manage operation more easily with much shorter time.
[Key words] tumor; surgical operation; DSA; embolization
肿瘤是当今危害人类健康的主要杀手之一，而对肿瘤最为理想而有效的治疗方法当数外科手术。当然，外科手术的前提应当是具备肿瘤切除的适应症，没有远处转移。另有一些肿瘤，虽然是良性，但由于其某些特性，对机体影响较大，也需要手术切除。然而，肿瘤手术经常面临的难题是，手术难度大，肿瘤血供丰富，出血多，完整切除肿瘤比较困难[1,2]。针对这一难题，我们在临床实践中，尝试对部分肿瘤病人进行术前血管造影对肿瘤血管进行评估，并在手术前对肿瘤的相关供血动脉(supplying artery)进行栓塞，对解决上述难题，提供了极大的帮助，并广受外科医生欢迎。为确保血管造影检查的全面和准确，我们采用的是数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），技术和设备。
本文对一组1997年至2006年间，接受术前栓塞的74例肿瘤病人进行了回顾性分析和相关技术探讨，现报告如下：
材料和方法
1、临床资料
本组共74例肿瘤病人，男52例，女19例。年龄28岁~73岁，平均54.2岁。其中恶性肿瘤59例，良性肿瘤12例。肿瘤的部位和种类包括：脑肿瘤，脑膜瘤，颌面部和臀部血管瘤，鼻咽部纤维血管瘤，肺癌，肝癌，肾癌，子宫肌瘤，宫颈癌，阴道癌，直肠癌、髂骨肿瘤，骶骨肿瘤，四肢骨肉瘤。所有病人均在术前接受过超声、CT和MRI检查，肿瘤的诊断由上述检查和实验室检查确立。部分病人曾接受内窥镜检查和超声或CT引导下穿刺活检。
2、设备及材料：
DSA设备为美国GE公司1000mA “C”型臂Advantx LCV+ DSA系统。介入用导管采用美国COOK公司生产的4F，5F不同规格和型号的导管，常用导管类型包括：Cobra, Simmons, Headhunter和Terumo同轴微导管SP导管。栓塞剂为直径250~750微米的PVA（Polyvinyl Alcohol）微球和明胶海绵颗粒、碘化油(lipiodol)，部分病例选用金属弹簧圈。
3、方法与步骤：
采用Seldinger’s法行股动脉穿刺插管，置入4F或5F造影导管，先行肿瘤区域相关动脉的DSA检查。而后依每例肿瘤的具体部位、种类和其他特点，而行选择性或超选择性动脉插管，使导管尽可能接近肿瘤所在部位，再行DSA检查证实，随后在DSA电视严格监视下，经导管缓慢注入明胶海绵微粒或PVA微球。对较粗大的肿瘤供血动脉，可加用金属弹簧圈进行栓塞。当普通导管无法接近肿瘤时，应选用SP微导管，通常可实现较为理想的动脉栓塞。
动脉栓塞完成后，应注意发现有无其它的侧支供血，一旦发现，应一并进行栓塞。否则，将无法达到预期的外科手术目的。有许多位于中线或接近中线的肿瘤，通常是有双侧血液供应，比如：部分脑膜瘤，面部血管瘤，骶骨肿瘤，子宫的良恶性肿瘤等。对于恶性肿瘤病人，也可在栓塞前做化疗药物灌注，以加强对肿瘤的抑制作用。
结果
1、DSA表现：
本组74例的DSA表现，基本涵盖了各种肿瘤的血管影像学特点。绝大多数恶性肿瘤的血液供应较正常增多，具体表现为：供血动脉增粗（57例），血流量增大（64例），肿瘤血管增生（68例），血管数量增多（hyppervascularity）（67例），形态紊乱（70例），血管受推移，移位（44例），可呈“抱球状”改变（16例），以及肿瘤染色（tumor stain）（65例）和血管包绕征（vascular encasement）（8例）。部分病例有动静脉短路（arterio-venous shunt），静脉提前显影（19例）。
2、动脉栓塞：
74例病人均实现了较为理想的动脉栓塞。其中，49例选用了微导管超选择动脉栓塞，22例用4F、5F导管进行栓塞。因考虑到病人将会很快接受外科手术，所以，对多数病人采用了直径500~750微米的明胶海绵微粒，或1×1×1毫米的明胶海绵颗粒进行栓塞。对22例病人使用PVA微球作为栓塞剂；对21例使用了碘化油（或另加PVA微球）做栓塞；另有13例使用了金属弹簧圈。
3、动脉栓塞与外科手术时间间隔：
依据肿瘤的种类、大小、良恶性、部位不同，结合外科医生的需求，本组74例动脉栓塞后实施外科手术的间隔时间在2~5天。
4、外科手术时间和术中出血量：
术中见供血肿瘤局部及邻近的动脉分支搏动明显减弱，甚至消失，部分病例可见动脉内有血栓形成，肿瘤表面静脉萎陷，肿瘤与正常组织易分离。术中出血量明显减少，平均手术时间可缩短1/4~1/3。
有3例在外科手术中出血控制欠满意，分析其原因，为术前动脉栓塞时，较年轻的介入手术医师对其它侧支血管未及时发现和处理不完善所致。所有介入性动脉栓塞未发生严重并发症。
讨论
肿瘤的外科手术切除是肿瘤治疗中最为理想和最为有效的方法。但如何减少手术中出血，如何使手术中肿瘤暴露的最清楚，最充分，如何能将肿瘤最完整地切除，同时，最大限度地减少对邻近重要器官和组织的损伤，是外科医生极为关注，也是最希望解决的。
1、 术前DSA的意义：
术前DSA无论对介入医生和外科医生，都具有十分重要的意义。术前DSA可以指导介入医生准确、全面、完善地进行动脉栓塞，有效地避免对于多个侧支供血血管发生“漏栓”而影响外科手术效果。
准确地发现和判定肿瘤的供血动脉，尤其是准确地发现有可能存在的第二支第三支供血动脉，有利于指导介入手术医生的栓塞手术。同时也有利于外科医生充分了解肿瘤局部和周围的血管分布情况，尤其是肿瘤的供血动脉情况，并进行较为理想的外科手术计划的制定(surgical planning) [3]。有助于恰当地选择好手术入路、手术范围、肿瘤的广度和深度，哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在术中及时结扎或夹闭。它能使外科医生在术前更加心中有数，从而使得手术更加安全快捷。因此，术前的血管造影是非常必要的[1,2]。
笔者认为：对有条件者，动脉栓塞前的CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）将有助于更加全面地了解肿瘤本身。特别是CTA的3D成像，可立体地、多角度地、清楚地显示肿瘤的周围解剖结构，尤其是肿瘤的供血动脉的来源和分布情况。CTA与DSA并非重复，前者既可以评价肿瘤，又可了解血管情况；而DSA是动脉栓塞前所必须的步骤，CTA对DSA及动脉栓塞也有较大的指导作用。同时我们坚持认为：栓塞前的血管造影应避免采用普通血管造影，而应选择DSA。因为只有DSA可以减除骨骼、器官和组织等与血管无关的结构重叠影，而更加清楚而全面地显示血管的形态、分布、粗细、动静脉异常交通的有无、尤其是血管与肿瘤的关系。及时而准确地发现动静脉异常交通致关重要，它直接关系到避免栓子进入非靶器官、靶组织，甚至进入体循环而引起误栓，及其可能由此引起的严重并发症。
2、 术前动脉栓塞的意义：
我们知道，常规的肿瘤手术通常会面临：肿瘤血运丰富，邻近解剖结构复杂，出血多，手术野不清楚，容易损伤临近正常组织，且不利于肿瘤的完整切除，等问题。而术前动脉栓塞的主旨正是为了解决这些难题，而有目的地提供非常有效的帮助。
有报道认为，脑膜瘤、鼻咽部纤维血管瘤等高血运肿瘤，若直接手术切除，将面临术中出血多，甚至出现休克和危及生命[4]。同时也可因大出血而直接影响肿瘤的全切，其术后肿瘤复发率为25-60%[5]。动脉栓塞一方面是为外科手术提供方便，另一方面，其本身也已成为肿瘤辅助性治疗及姑息治疗的有效手段[6]。有作者对外科手术前动脉栓塞与否的术中出血量做过认真的比较。其中Matsumaru Y，等认为，以脑肿瘤为例，未做动脉栓塞者，术中平均出血1000-2000毫升，而接受动脉栓塞者，平均出血为150-500毫升[1]。也有文献报道，鼻咽部纤维血管瘤手术时出血凶猛，出血量可多达2500-3000毫升[7]。
根据我们的临床实践，我们认为：凡没有明显栓塞禁忌，而又准备进行手术治疗的病人，均应积极考虑实施外科手术前动脉栓塞。在遇有下列情况时，尤其应积极实施动脉栓塞：肿瘤发生在特殊的解剖位置，肿瘤位置深，术中不易显露，血供丰富，术中出血量较多，手术视野不清，与周围组织严重粘连[8]。
3、动脉栓塞的注意事项：
3.1整个动脉栓塞过程必须在严格的电视监视下进行，注射栓塞剂时必须缓慢，这有利于避免误栓和其他并发症的发生；DSA血管路图技术(road mapping)有助于提高超选择插管的成功率。
3.2在计划好外科手术时间的情况下，通常选用临时栓塞剂即可，价格也较低廉。一般认为，明胶海绵栓塞后7-21天栓塞的血管可能再通。故外科手术应在一周内进行[8]；
3.3栓塞过程中务必要注意发现多支供血动脉，并分别对其进行栓塞；
3.4应注重对血管床的栓塞，而非仅仅对血管主干的栓塞，否则无法确保有效地减少出血；
3.5栓塞应有顺序地进行，切记避免过早地栓塞供血动脉主干[2]，而应由远及近地实施；
3.6当主要供血动脉栓塞完成后，必须进行DSA复查，一方面在于确认栓塞效果。另一方面在于查看其它侧支血管的有无，避免遗漏。最佳动脉栓塞时间和手术时间我们认为应在栓塞后第2~5天为宜。
4回顾性分析本组74例术前动脉栓塞病例，我们认为
4.1动脉栓塞可有效地减少术中出血[2]，使手术野更清楚，肿瘤更易于暴露，使邻近的解剖结构更容易显露，而最大限度地避免术中误伤，降低了手术的盲目性和危险性，为顺利、彻底切除肿瘤创造了条件。从而也降低了术后的复发率。动脉栓塞可以极大地缩短手术时间[9]，这意味着缩短了手术区域中器官和组织暴露的时间，更有利于病人术后的恢复，这点对于开颅手术尤为重要[4]。
4.2减少术中出血便意味着病人失血减少，这无疑会更有利于病人术后的恢复。同时，也可减少病人额外输血的费用和与输血有关的风险；
4.3动脉栓塞可以使肿瘤体积缩小、中心坏死、软化甚至发生部分液化。由此使得：肿瘤切除更容易；可以最大限度地保留正常组织；减小手术切口，尽可能小地影响病人的手术区的外观；
4.4使肿瘤界限清楚，这样外科医生就更容易界定肿瘤组织与正常组织，可以更干净、完整地切除肿瘤组织，从而也降低了术后的复发率；也可更多地保留正常的组织和器官；
4.5动脉栓塞本身对肿瘤具有抑制作用，有助于防止肿瘤的扩散。
综上所述，术前动脉栓塞无论对减少手术出血，缩短手术时间，尽可能完整地切除肿瘤和减少肿瘤复发，都有极大的帮助，值得临床医生积极选用。
参考文献：
1 Matsumaru Y, Hyodo A, Nose T, et al. Embolic materials for endovascular treatment of cerebral lesions[J]. J Biomater Sci Polym, 1997,8(7):555-569.
2 Waknloo A, Juengling F, Van-Velthoven, et al. Extended preoperative polyvinyl zlcohol microembolization of intracranial meningiomas: assessment of two E techniques[J]. AJNR, 1993,14(3):571-582.
3 吕洪章，隋雨新，张玲玲，等.选择鼻咽部纤维血管瘤供血A术前栓塞的临床应用[J].内蒙古医学杂志，2006, 38(6): 496-498.
4 Bendszus M, Warmuth-Metz M, Klein R, et al. Sequential MRI and MR spectoscopy in embolized meningiomas: correlation with surgical and histopathological findings[J]. Neuroradiology, 2002, 44(1):77-82.
5 Lasjavnias P, Picard L, Manelfe C, et al. Angiogfibroma of the nasopharyn[J]. J neurordiol, 1980, 7:73.
6 Salai M, Garniek Ak, Rubstein I, et al. Preoperative angiography and E of large pelvic tumors[J]. J Surg Oncol, 1999,70(1):41-43.
7 魏玉梅，王天铎.鼻咽部纤维血管瘤治疗现状[J]. 国外医学耳鼻喉科学分册, 2004,28(2):109-110.
8 李守强，徐微尘，李妹,等.术前动脉栓塞在骶骨肿瘤治疗中的价值[J].中国矫形外科杂志，2004,12（13）:977~979.
9 李桂杰，张丽萍，孙洁.肾及肾上腺恶性肿瘤术前动脉栓塞的临床意义[J].山东医药，2004，44（5）：62~63.
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