【摘要】目的 评价肝门部胆管癌所致梗阻性黄疸的介入治疗方法。方法 64例肝门部胆管癌患者共行经皮肝穿胆道引流术（PTCD）51例，胆道内涵管植入术25例，胆道金属内支架植入术33例。观察其引流前后血清总胆红素（TBIL）变化、并发症发生情况及生存期。结果 术前TBIL平均为172.4mmol/L，术后76.9mmol/L，介入治疗前后有明显差异（P<0.01）。近期并发症有胸腹腔出血3例，十二指肠穿孔1例，胆道感染5例。远期并发症为术后3月再狭窄12例。患者平均生存期173.7天。结论 应根据梗阻性黄疸具体特征合理及综合选择不同介入治疗方法。
【关键词】 肝门部；胆管癌；介入治疗
The interventional therapy of hilar cholangiocarcinoma ZENG Qing-le, CHEN Yong, LI Yan-hao Department of Interventional Radiology, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong Province, 510515, China
【Abstract】 Objective To evaluate the interventional treatment methods of obstructive jaundice. Methods 64 patients who suffer with cholangiocarcinoma underwent percutaneous trashepatic cholangial drainage(PTCD,n=51), soft stent insertion(n=25), metal stent insertion(n=33),respectively. The total bilirubin level before and after drainage were obsvered. Complications and survival rates were also recorded. Results The pre-procedure total bilirubin (TBIL) was 172.4mmol/L, which had statistical difference(P<0.01) with the post-procedure TBIL(76.9mmol/L).The immediate complications included hemorrhage in thorax and celiac(n=3), duodenal perforation (n=1),infection in bile duct(n=5).The long-term complication was restenosis in 12 patients 3 month after the procedure. The mean survival period was 173.7 days. Conclusion It is suggested that we should choose the different interventional therapy rationally and synthetically according to the character of obstructive jaundice.
【Key words】 Hilar;Cholangiocarcinoma;Interventional therapy
肝门部胆管癌常起病隐袭，出现临床症状时多已无原发肿瘤外科切除指征，总的肿瘤切除率约10%。因其病程进展缓慢，姑息性治疗成为缓解症状、延长患者生存时间的主要手段（1）。外科高位胆肠吻合术手术难度及风险均较大，经皮经肝途径的介入治疗则在肝门部胆管癌中发挥主要作用。
材 料 与 方 法
1995年3月至2001年12月，共收治肝门部胆管癌患者64例，其中男53例，女11例。年龄32~84岁，平均48.6岁。所有患者无手术切除指征，术前均有明显皮肤黏膜黄染。介入治疗包括经皮肝穿胆道引流术（PTCD）、胆道内涵管置入术及胆道金属内支架置入术。PTCD共51例，引流方式根据导丝导管是否可通过梗阻肝门部进入十二指肠而决定行单纯外引流（34例，引流管仅有侧孔放置在肝门部近端胆管，胆汁引流至体外）或者内外引流（17例，引流管同时有侧孔放置肝门部近端胆管及十二指肠内，胆汁可同时引流至体外及十二指肠）。胆道内涵管置入术及胆道金属内支架置入术均在PTCD后二期进行。其中胆道内涵管置入术25例，21例经右腋中线途径置入1条内涵管，4例经右腋中线及剑突下两途径置入2条对吻式内涵管。胆道金属内支架置入术共33例，根据肝内胆管梗阻的情况，共
在肝总管或肝内胆管内置入支架47枚。支架置入后在支架内放置引流管引流3~4日，待复查造影显示通畅后再拔除，如复查造影显示支架膨胀不完全时可以直径适应的球囊扩张。
近期观察项目主要包括介入治疗前后血清总胆红素（TBIL）的变化及与介入治疗相关的近期并发症发生情况，远期观察项目为远期并发症及患者生存期。
结 果
拟行经皮肝穿胆道引流术（PTCD）、胆道内涵管置入术及胆道金属内支架置入术的技术成功率为100%。64例患者术前的TBIL92mmol/L~336mmol/L，平均为172.4±51.2mmol/L（X±SD），术后为13mmol/L~260mmol/L，平均为76.9±48.0mmol/L（X±SD），两者之间相比有显著性差异（P<0.01）。生存期为1~586天，平均为173.7±125.4天。并发症发生情况为：近期并发症有胸腹腔出血3例，十二指肠降部穿孔1例，胆道感染5例。1例右侧胸腔出血压迫纵膈引起呼吸困难，经引流后缓解。2例腹腔大量出血死亡。十二指肠降部穿孔1例进行了手术置管引流。胆道感染5例，致病感染菌主要为金黄色葡萄球菌，经静滴敏感抗菌素抗感染后恢复。远期并发症术后3月再狭窄12例。其中2例单纯行PTCD外引流，3例在内涵管旁置入金属支架，2例在金属支架内置入内涵管，5例在金属支架中再次套入金属支架。
讨 论
肝门部胆管癌发生率较高，约占各部位胆管癌的半数以上。多数患者在就诊时已失去手术机会。外科解决梗阻性黄疸难度和危险性较大，而梗阻性黄疸则又常是病情进一步恶化和加重的主要原因，致使患者预后较差，生存期短。随着介入放射学技术及器材等的逐渐改善，在晚期肝门部胆管癌的治疗中正发挥愈来愈重要的作用。
PTCD为治疗肝门部胆管癌的首选和必要的治疗方法。分一步和两步法两种术式。前者创伤小，但盲目性大。如路径不合适则给后续治疗带来相当的困难。两步法则可选择合适的路径，以方便将来支架或内涵管的放置，但因多次经过肝实质，创伤较大。具体应用时可先采用一步法，如确实路径难以使用时可采用两步法。尽管造影上时常显示肝门部呈完全梗阻征象，但多数病例通过正侧斜位观察及导丝反复细致探寻证实存在潜在腔隙，导管可越过梗阻段而实现内外引流。如通过努力不能越过梗阻段时，可在梗阻段上段引流，一周内复查致胆道炎症消退后再试行探寻，部分病例尚可通过。即使始终不能通过时，相当一部分肝门部胆管癌患者仅单纯外引流即可长期存活。
尽管一般公认PTCD为梗阻性黄疸最基本的介入治疗技术，但实际上大部分与梗阻性黄疸介入治疗有关的并发症均在此阶段发生。穿刺过程中应以透视下肝影定位为选择穿刺点标准，且最好嘱病人深呼吸观察有无穿刺点过高或过低的情况。皮肤开口应在肋骨上缘以闭开位于肋骨下缘的肋间动脉。本组3例胸腹腔出血均与未注意到上述情况有关。
胆道内涵管植入术适用于试图通过解除梗阻性黄疸后再择期切除的肝门部胆管癌患者。其以价格较便宜，且可通过内镜自十二指肠乳头肌端拔出不影响正常胆道结构为优势。缺点为释放系统外径较粗，即时创伤较大。条件为胆汁清亮，无沉渣，不存在感染。否则容易造成内涵管内阻塞。需注意内涵管置入时不能有侧孔保留在胆管外。否则易造成胆管出血、胆漏等并发症（2）。本组中1例患者内涵管植入后两周发生十二指肠降部穿孔，考虑原因为：患者先行局部立体适形放疗（光子刀），可能影响到局部肠管壁，而内涵管植入后其远端正好顶在十二指肠内壁，反复摩擦致原本较薄弱的肠壁穿孔。因此内涵管植入后须注意调整内涵管远端使其正常曲度与肠道生理走行相适应以避免肠穿孔等并发症的发生。
胆道金属内支架植入术常为治疗肝门部胆管癌的最终手段。其适应证广泛，多能有效解除梗阻性黄疸。支架置入时因肝门部肿瘤质地较硬，支架放置后常不能完全张开，支架内接外引流管引流数日后常可张开。如不能完全张开，可在复查时以球囊扩张。再次阻塞时可在支架内重叠支架（3）。
胆道内涵管植入术和胆道金属支架植入术各有其优缺点。胆道内涵管植入术适应证要求严格，但其价格便宜，需要时可经内镜取出；胆道金属内支架植入术适应证较广，但其价格昂贵，治疗的重复性较差。郭元星（4）等从临床疗效和成本效益两个角度对内涵管和金属支架进行了研究，认为预期患者生存期大于4月，同时PTC后观察胆汁质量较高、梗阻段位置较低时，可放置金属内支架，反之则以内涵管为宜。但整体疗效和成本效果分析上显示金属支架优于内涵管。
较之其他部位胆管癌，肝门部胆管癌治疗上较为复杂的原因是被阻塞的左右甚至分支胆管常呈放射状，互相之间各不连接。Tamaki等通过对鼠左肝管或肝总管分别结扎的动物实验中得出结论，仅从外科预保留残肝的基础上出发，认为手术前单侧引流相对于全肝引流，对预保留残肝的肝功能有较好的促进，但对于整个肝脏的肝功能来讲，并未能改善全肝的肝功能（5）。在临床上，对于可切除的肝门部胆管癌患者，采取预保留侧引流，而对于姑息治疗的患者，则应采取双侧引流，单纯一侧的引流不能取得良好的退黄效果。因此，有关肝门部胆管癌的各种处理，包括PTCD、内涵管或内支架置入等常需要左右同时进行，有时甚至需要各主要阻塞分支胆管同时引流。左肝管的穿刺点可选在剑突下尽量靠近末梢胆管的部位。需要左右同时放置内涵管或支架的患者，可同时将内涵管或支架放置在梗阻段两端定位准确后再同时释放，否则可造成一侧释放后另一侧无法放置的后果。
早中期肝门部胆管癌经上述各级处理措施后，与梗阻性黄疸有关的症状、体征及生化指标多可缓解。但临床中观察见部分症状反复、经过多次介入解除黄疸但最终再发的晚期肝门部胆管癌患者，造影发现肝内胆管通畅，造影剂可顺利进入十二指肠。而血清胆红素始终不能减低，考虑与长期胆道梗阻及反复操作等致感染后造成的毛细胆管炎症或慢性肝胆管炎有关。对于此类患者介入治疗无法解除黄疸相关的症状及体征。
介入治疗为对症治疗，常需和对因治疗相结合。胆道引流途径建立以后，除必要的敏感抗菌素冲洗以外，可用5-FU等引流管内灌注。对于肝门部肿块亦可同时进行立体定向适形治疗。全身用药可采用免疫制剂增强免疫功能。部分血供丰富的肝门部胆管癌患者可同时或先后行双介入即配合肝动脉化疗栓塞（6）。
参 考 文 献
1郭兴军,郑启昌,张磊,等.记忆合金支架在肝门部胆管狭窄手术治疗中的应用[J].腹部外科,2006,19(5):291-292.
2曾庆乐,李彦豪,陈勇,等.经皮肝穿胆道内涵管植入治疗梗阻性黄疸[J].中国肿瘤杂志,2000,9(9):423-425.
3何晓峰,单鸿,陈勇,等.经皮胆道内支架置放术治疗胆道狭窄[J].中华放射学杂志,1997,31(11):737-740.
4郭元星,李彦豪,陈勇,等.恶性胆道梗阻支架置入术后影响患者生存期和支架开通期因素的研究（多中心研究）[J].中国医学影像技术,2001,17(11):1027-1029.
5 Noie T,Sugawara Y,Imamura H,etc.Selective versus total drainage for biliary obstruction in the hepatic hilus:an experimental study[J].Sugery,2001,130(1):74-81.
6闫辉,王方聚,等.支架置入联合三维适形放疗和动脉灌注化疗治疗肝门部胆管癌[J].实用医学杂志,2006,23(4):398-399.
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