金属内支架治疗食管癌术后吻合口狭窄

[关键词] 食管肿瘤；吻合口狭窄；支架；治疗

[Abstract] Objective To seek an effective method and to evaluate the efficacyof metallic stent placement in the patients with anastomotic strictures after esophagectomy. Methods Metallic stents were implanted in 35 patients, of whom, 5 cases were complicated with anastomotic leakage. The diameter of the strictu
res was from 0.00 to 0.60cm, with the average was 0.25±0.12cm. Thirty patients who did not complicate with anastomotic leakage failed to response to dilation from 2 to 5 times during the passed 2 months. The others had not been undergone dilation. The stents were implanted under fluoroscopic guidance after the target lesion was confirmed and dilated by the balloon catheter，and then a post-stent dilation was performed with a balloon catheter. Results The technical successful rate was 100%. The follow-up time was from 4.0 to 36.0 months. Restenosis was found in three cases(8.57%). No dislodgement was encountered. The anastomotic leakages were blocked immediately and healed quickly. Mild post-procedure bleeding occurred in every case. In the follow-up period, choracic pain appeared in 9 cases(25.7%), gastroesophageal reflux obviously was found in 8 cases(22.9%). Post-procedure swallowing function was graded 0 in 10 cases and I in 25 cases. Conclusion Esophageal stent placement is a simple, effective way for patients with anastomotic strictures following esophagectomy. The complication is preventable. Aided treatment after the insertion may reduce or prevent restenosis.

[key words]  Esophagus neoplasms;  Anastomotic strictures;  Stent,treatment

食管癌根治性切除并食管重建术后吻合口狭窄首选治疗方法为食管球囊扩张术，但对反复扩张无效或效果差、狭窄合并吻合口瘘并已形成窦道长时间未愈合者的治疗，仍然是一个比较棘手的问题。国内外对金属内支架治疗食管癌性狭窄已有报道[1-5]，我们于1996年以来探讨了用金属内支架对食管癌根治术后吻合口狭窄进行治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

材料与方法

1 临床资料 
本组35例，男性23例，女性12例，男女之比为1.9:1，平均年龄57.3岁（38~74岁）。全组均为食管癌行根治性切除，以胃代食管，术后经食管钡餐检查及食管镜检查确诊为食管-胃吻合口狭窄，并排除食管-胃吻合口复发。诊断时间为根治术后2—36个月，吻合口狭窄0.00--0.60cm平均0.25±0.12cm，其中合并吻合口瘘5例。临床症状主要是不同程度的吞咽困难，吞咽功能分级（0级：进普食；1 级：进软食；2级：进半流；3级：进流质；4级：滴水不进）：2级11例，3级18例，4级6例。无合并吻合口瘘者在支架置入术前2个月内行食管扩张术2-5次无效或效果差，合并吻合口瘘者在支架置入术前未行常规的食管扩张术治疗。

2 支架的选择及置入的方法 
2.1  支架的选择：包括两类①国产支架：北京有色金属总公司生产的镍钛合金支架15个，北京龙舟飞渡合金应用研究所生产的SD-Ⅰ型支架10cm长8支、SD-Ⅱ型12cm长6支；国产支架29支中4支为不带膜支架，其余均为带膜支架。②进口支架：美国波士顿科学器材公司生产的自膨式镍钛合金带膜ultraflex食管支架6支。本组每例置入支架1支，共用支架35支。
2.2  支架置入的方法：采用在X光监视下经口置入预定位置的方法。术前肌注镇静剂，咽部用2%利多卡因麻醉，取仰卧位，在电视监视下用球囊先将狭窄段扩张至10~12mm，再结合食管钡餐造影确定体表标志，选择适宜的支架。在X线监视下缓慢释放，支架扩张受限者可采用球囊再次扩张。术后常规饮温开水2小时，并给制酸、抗炎，止血，镇痛等治疗，以后逐渐由流质过渡到正常饮食。

结  果

1  效果
支架置入成功率100%。支架置入术后吞咽功能分级：0级10例，1级25例，吞咽功能明显改善；吻合口瘘口全部被阻断、愈合。

2  并发症
位置移动：0例。再狭窄：3例，3/35（8.57%）。出血：内镜下示100%的病人术后都有少量出血。术中及术后出现胸部疼痛：9例，9/35（25.7%），为一过性，需用止痛药，一周内消失。胃食管返流：8例，8/35（22.9%）。溃疡：11例内镜下观察在支架边缘部有小溃疡形成1例，1/11（9.09%）。肺部感染：1/35（2.86%）。

3  随访结果
术后2周内给予食管或胃钡餐造影，观察支架的位置及扩张程度，随访时间4.0-36.0月，平均13.48±8.55月。置入支架后均可耐受，无1例需内镜下拔除。

讨  论

1  适应症
食管癌根治术后吻合口狭窄经反复扩张无效或效果差者以及合并吻合口瘘者是金属内支架置入的适应症。金属内支架位于食管腔内是一异物，可刺激食管粘膜组织增生，对于一个长期生存者，终究会发生再狭窄，而且持久不脱落会加重胃食管返流的发生，生存时间越长，发生率越高。故此，一般情况下，先扩张治疗，无效或效果差才考虑支架置入。食管癌切除食管重建术后，局部吻合口良性狭窄的治疗方法多种多样，如激光切割术、内镜下电凝术、食管扩张术、手术治疗等，其中以食管扩张术最好，对于疤痕增生严重的吻合口狭窄往往需反复扩张，曾有文献报道扩张次数最多达18次。为了减少患者反复扩张之痛苦，我们对2个月内扩张2次以上无效或扩张4次以上效果差者采用置入金属内支架进行治疗，取得了良好的效果。支架置入术操作简单、安全。支架停留于吻合口，相当于持续扩张；合并吻合口瘘者，支架置入后瘘口封闭,既迅速促进瘘口愈合又可扩张吻合口,显著改善了患者的摄食功能。

2  支架的选择
食管支架的种类虽然繁多，但归纳起来有国产及进口两类，目前没有一个规范的选择标准，我们提倡使用国产带膜支架。我们的选择原则是：①支架应具有较强的支撑能力，两端口部应钝不锐利，才不易损伤食管，口部尖锐的弊端是容易导致出血、溃疡及瘘孔的形成。②不带膜支架肿瘤细胞易于通过网眼而造成再狭窄，故提倡使用带膜支架，带膜支架具有保护食管壁的结构，防止再狭窄的发生。Ultraflex支架有较好的柔顺性，边缘光滑，但支撑力不如国产支架强。而国产支架柔顺性较差，口部锐利，但支撑力较强。所以应综合病变的部位和性质等情况,采用合适的支架。支架长度的选择，病变准确定位后，应先测量狭窄部的长度，算出所需支架的长度（需除外放大率），支架上端应超出病变段1-2cm，支架的下端应在胃小弯侧的上1/4处，以克服食管-胃角的影响使食管内容物能顺畅进入胃部，更主要的是防止胃内容物返流，此步骤是食管-
胃吻合口狭窄行支架置入术为减少或避免术后并发症的关键步骤。

3支架置入几个问题的探讨
①定位：只有定位准确，才能提高治疗效果，减少并发症。在做体表定位标志时，首先必须将金属丝粘牢固，部位选择在背部，以减少放大率。②最狭窄的部位应在支架的中央，对于较高位的狭窄者不能片面强调以最狭窄处为中心。因为支架过高会影响会厌部吞咽功能和继发咳嗽，误咽会引起肺部感染，甚至导致支架的移位或置入失败。③支架置入前和置入后均应采用球囊扩张试验，置入前透视确定食管内置入支架后不致使气管变窄，或测量使气管变窄的球囊直径的临界值，用以选择合适直径的支架；支架置入后采用多体位投照观察食管扩张是否充分，如若发现在任一侧壁的狭窄，均应采用球囊扩张，以使支架贴紧食管壁才不易脱落。④重度狭窄或闭塞病人支架的置入：首先用泥鳅导丝，将直导管引入狭窄远端，再引入超硬度导丝，通过狭窄段后，跟进球囊，球囊扩张采用渐进性，扩张至横径约 1.0cm，继之置入支架。⑤高位狭窄问题的处置：一般认为高位狭窄为支架治疗的禁忌症，我们认为不能超过胸锁关节。其主要原因是支架上端刺激咽喉部易引发咳嗽等呼吸道刺激症状、吸入性肺炎、和/或导致支架的移位，其有效的对策尚待进一步研究。

4 疗效的评价
本研究表明：自膨式金属内支架置入后可显著的改善患者的摄食功能，取得满意的近期疗效。虽然，部分病例出现了合并症，如再狭窄、返流性食管炎等，可以结合药物和其它治疗措施进行预防或避免。食管支架治疗食管癌术后吻合口狭窄方法简单，疗效确切，是目前值得提倡和推广的措施。食管-胃吻合口狭窄的理想疗效是：食管-胃吻合口狭窄治愈后，支架自行脱落排出或吸收，狭窄不再复发，支架只是“暂时”的留置于狭窄部位，到目前为止尚未找到如此理想的支架，有待继续开拓和探索。

5 并发症
①返流性食管炎：文献报道，几乎占100%[６]，即使支架不留置在食管-胃吻合口部也可产生返流性食管炎。由于支架的强制性扩张，致食管的蠕动减少，食管分泌液的滞留及支架对食管壁的机械性刺激，都可导致动脉供血不足及静脉回流不畅，而使食管的内环境变坏，PH值下降，终致返流性食管炎。本组明显的胃食管返流只占22.9%，比文献低，这可能与我们置入的支架有防返流作用有关。②溃疡：本组的发生率为9.09%，由于支架的强制性扩张，可使食管壁的血液供应发生障碍，严重者出现缺血、坏死、甚至穿孔，加上支架两端机械性刺激，都可促进食管粘膜溃疡的形成。③胸骨后疼痛占25.7%，为一过性，服止痛药后一周内症状消失。本组没有发生大出血等严重并发症。④食管支架置入术并发症的防范，在于严格遵守规范化操作规程，术后给予适宜的辅助治疗，指导重建正确的饮食习惯，提倡少量多餐，进食后立位或坐位半小时，以助胃内食物排空等措施，常可减少和防止再狭窄等并发症的发生。⑤食管支架置入术，只能改善患者的摄食状态，对肿瘤本身没有治疗作用，为了延长患者的生存期，继续对肿瘤进行治疗是必须的，这其中包括放射治疗、化疗、免疫治疗等综合性治疗的措施。

参  考  文  献
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2. Su MT,Cheng YM.Analysis of effect and influencing factors of metallic stents in the treatment of malignant esophageal strictures and esophago-respiratory fistulas[J]. Journal of diagnostic imaging ＆ interventional radiology,2000,9(4):212-214.
3．苏明涛,陈裕明.金属内支架治疗食管恶性狭窄与食管气管瘘的效果及影响因素的分析[J].影像诊断与介入放射学，2000,9(4):212-214.
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5.赵俊京，李智岗，路军良，等.食管癌放疗后狭窄食管内支架治疗方法的探讨[J].实用放射学杂志，2004，20（6）：531-533.
6.Ell c. May A Self-expanding metal Stenls for palliation of stenosing tumors of the esophagus and cardia： a critical review[J]. Endoscopy, 1997，29(5):392.