[摘要] 目的 探讨超选择性肾动脉化疗加栓塞术在特殊肾癌治疗中的疗效。方法 应用化疗药物经超选择性肾动脉灌注，加碘化油、明胶海绵行肾动脉末梢及中央栓塞，治疗病例3例。结果 3例患者症状均缓解，碘油沉积于肿瘤区，肿瘤不同程度缩小。3例患者目前均存活。结论 该法安全、有效，能最大限度地保留肾组织和功能，尤其适用于孤立肾或对侧肾功能低下或丧失的肾癌患者。
[关键词] 肾肿瘤;化疗;栓塞
Selective renal artery chemoembolization for the treatment of renal carcinoma Xie Chun-ming , Pang Ning-dong , Feng Dui-ping,Zhang Jian-wei,Li Peng. Interventional Ward ,Department of Radiology ,the First Affiliated Hospital , Shanxi Medical University , Taiyuan Shanxi 030001
【Abstract】 Objective To investigate the effect of superselective chemotheropy and embolization of renal artery in the treatment of specific renal carcinoma .Methods 3
cases with renal carcinoma were treated by superselectively infusing anticancer agents into the renal artery ,followed by embolization of the peripheral vessels and the main renal artery with iodized oil and gelatin sponge. Results Symptoms were relieved in all 3 case，with iodized oil deposited in the tumor, and the tumors shrunk in different levels. The 3 cases were still alive. Conclusion: This treatment regimen is safe and effective. It can reserve the renal tissue and function, especially for the patient with solitary kidney or in the state of dysfunction of contralateral kidney.
【Key words】renal tumor; carcinoma ;chemotherapy; embolization
材料和方法
1 临床资料：3例患者均为男性，首次发病年龄分别为54、55和80岁，1例为右肾RCC根治术后19年BUS复查发现左肾占位性病变入院；1例因无痛肉眼血尿进行双肾B超显示：右肾下级可见一9.0×8.4×9.7cm实质均质中等偏强回声，左肾上级偏内侧可见一4.7×4.9×5.0cm实质不均质中等回声，考虑双肾占位性病变入院；1例同样因肉眼血尿进行Ｂ超显示：左肾先天发育不良，右肾中上极背外侧可见一实性占位向外突，大小约5.0*5.1cm，CDFI检测内可见丰富血流信号。３例均行B超、CT检查，１例行MRI检查。
图一 图二 图三
图一至图三MRI：右侧肾脏外侧及左侧肾脏下极分别可见大小约10.5*9.5cm及6.4*5.3cm类圆形不均匀长T1低信号、混杂T2信号肿块影，轮廓清晰；注射造影剂后病灶从边缘向中心强化，延迟期病灶中心仍有不强化区域。
图五 图六 图七
图五至图七同一病例双侧肾脏肿瘤造影表现，右侧肾脏行肾动脉主干栓塞后行右肾根治切除术，左侧肾脏行超选择性肾动脉化疗栓塞术，术后可见碘油沉积肿瘤区。
2 治疗方法：局麻下行股动脉插管，导管进入肾动脉主干后，注入优维显或其它等渗造影剂，用量5-10ml，2-4ml/s，最大程度保护肾功能。造影确定肿瘤所在部位的异常血管，在导丝的引导下，将导管插至肿瘤动脉所供给的分支血管，或运用同轴微导管技术进行超选择，再行超选择性肾动脉造影。证实肿瘤的供血动脉后，沿导管注入5-FU 0.25-0.5g，丝裂霉素10-20mg，卡铂0.2-0.4g，灌注化疗后加用超液态碘化油行肿瘤小血管的末梢栓塞，再将适量明胶海绵颗粒加生理盐水及适量造影剂，在透视下经导管推注而将中等分支的肾内血管栓塞。
图一 图二 图三
图四 图五
图一CT显示右肾实质内见一向肾旁后间隙生长的类圆形混杂密度肿块影，与左膈脚部分融合，右肾盂、肾盏受压变窄向前移位；左肾先天发育不良。图二、图三进行右肾动脉超选择性造影显示肿瘤的供血动脉和正常肾组织之间的关系。图四行超选择性肾动脉化疗栓塞术，图五术后复查CT显示碘油沉积。
结 果
右肾癌根治术后19年发现左肾占位的患者，行化疗灌注及碘油和明胶海绵颗粒栓塞，术后一个多月复查CT，可见碘油在肿瘤区均匀沉积，肿瘤体积缩小，经随访2年3个月，目前患者仍存活，未见血尿。左肾先天发育不良、右肾肿瘤的患者因反复血尿，先后共行3次化疗栓塞术，间隔时间为3个多月，在第3次化疗栓塞术后2个多月发现肺部转移，随访8个月，目前患者仍存活，未见血尿。双肾肿瘤的患者，因右肾肿瘤体积大，在行右肾动脉化疗栓塞术后4天行根治性右肾切除术，术中输浓红2个单位，切除肿瘤大小约12×10×10cm，其内组织有明显坏死，经病理回报为肾透明细胞癌，而左肾进行了超选择性肾动脉化疗栓塞术，术后随访2个多月未见血尿。
讨 论
肾癌在泌尿系统肿瘤中比较常见，一直以来，根治性肾切除术被认为是公认的肾癌手术的金标准，但在某些特殊情况下，如双侧肾癌、孤立肾肾癌以及对侧肾功能低下或丧失的肾癌患者，如果行肾癌根治术，术后透析治疗严重影响生活质量和增加了患者的经济负担。虽然近年来有采取冷冻、射频、高能聚焦超声等非手术疗法治疗该类病例的报道，但很难达到与根治性手术相同的疗效[1]。20世纪90年代以来，随着介入微创技术的提高，超选择性肾动脉灌注化疗加栓塞术的应用，为这些特殊肾癌提供了一种安全、有效的方法，它能最大限度地保留肾组织和功能，尤其适用于孤立肾或对侧肾功能低下或丧失的肾癌以及双肾癌的患者。
1 与常规保肾手术比较。肾癌的保肾手术包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术及工作台保肾手术（在体外将肿瘤切除后再行自体肾移植）。常规保肾手术不论是局部切除术或剜除术术中出血较多、术野不清、手术时间长易导致肾缺血时间延长，肿瘤切除率低、术后尿漏及因钳夹肾蒂导致的缺血再灌注损伤等并发症均影响着保肾手术的广泛开展[2]；常规保肾手术有时剥离困难，切除不彻底，手术时部分癌细胞因挤压沿肾静脉扩散，无瘤手术很难做到，是肾癌复发转移的重要原因[3]；保肾手术最大的不良后果是局部复发，复发的主要原因是局部肿瘤残留或可能为多中心肾癌[4]。而超选择性肾动脉化疗栓塞术具有微创、副作用小、并发症少、重复性好及能有效控制癌细胞转移的优点，近年来逐渐应用于特殊肾癌的临床治疗中，并取得了良好的效果。陈礼祥[5]等报告8例特殊肾癌患者，采用超选择性肾动脉灌注化疗加栓塞术，取得满意效果。
2 病人的选择和充分术前准备。孤立肾肾癌是超选择性肾动脉化疗栓塞术的绝对适应症，包括发生于解剖性或功能性的孤立肾肾癌，如既往对侧肾切除或先天性肾缺如等，同时患者的肾功能亦得到很好的保留。本文3例患者均属于此类肾癌，并经彩超及CT等影像学检查，3例患者均没有发现腔静脉癌栓形成。并行肿瘤血管造影，了解肿瘤和正常肾组织的血管支配情况，以及二者的关系，有无远处转移。我们认为对孤立肾癌，超选择性肾动脉化疗栓塞术是一种可靠、有效的治疗方法，充分术前准备，包括了解肾血管的情况、肾功能、肿瘤的位置、正常肾组织的多少和受压情况和有无转移等，术前较为详尽仔细设计栓塞方式，是保证栓塞成功的关键。
3 超选择性肾动脉化疗栓塞术特点：①定位准确，利用该法栓塞肾内的动脉分支，其余的血管不受影响，因而能最大限度保存肾组织和肾功能。超选择性肾动脉导管插得深，栓塞剂用量较少，因此并发症很少，且栓塞剂不易逆流入主动脉，故不会引起其它脏器的栓塞。②化疗灌注和栓塞具有协同作用，大大降低了肾癌内部及表面的张力和压力，使肾癌细胞转移的物理学动力明显减弱，同时肿瘤细胞的坏死可降低肿瘤负荷，肿瘤细胞的活性及侵袭性减弱[6]。对于无包膜侵润性生长的小肾癌瘤周坏死水肿带，癌细胞死亡越彻底其局部复发率越低，而且化疗栓塞抑制和杀灭了小肾癌周围潜在而可能发生的多中心病灶，进一步降低复发率[2]。③肿瘤血管被人为阻塞，使肿瘤细胞坏死，产生抗原，刺激机体产生免疫反应，延长肿瘤的复发与转移时间，提高了患者的生存率。④如果用于保肾手术的术前栓塞，可减少肿瘤的血循环，栓塞后肿瘤血管萎缩，肿瘤周围组织水肿，形成较明显的水肿带，易于剥离肿瘤，有助于完整剜除肿瘤，并减少出血，简化了手术操作。对于不易切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小，可增加切除的机会[7]。⑤对晚期肾癌可减轻血尿、疼痛，甚至使肿瘤坏死缩小，并最大限度保存肾功能，从而延长患者生命。
另外，术后应注意避免使用对肾脏有损害的药物，并密切注意肾功能变化，一旦发生肾功能不全时，应及时进行血液透析治疗。我们认为，该法安全、有效，特别适用于孤立肾、双肾及对侧肾功能低下或丧失的肾癌患者，能最大限度的保留肾组织和功能。
参考文献
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