[摘要] 目的 对高位食管癌食管支架置入的临床疗效进行观察，并对支架置入方法进行探讨。方法 25例高位食管癌患者，初期的8例采用普通国产置入器置入；后期的17例，对置入器械进行了改良。结果 3例支架置入后出现明显的吞咽疼痛，另22例仅有局部轻度疼痛不适和异物感，一周后逐渐减轻和消失，术后吞咽困难明显缓解。结论 高位食管癌支架置入要注意以下几个问题：1.支架上端不应超过C7 椎体平面；2.支架应质地柔软，最好选择上端杯口状或球头式支架；3.支架的口径以不超过15mm为宜，要注意对气管的压迫； 4.改良的置入装置有助于术中随时调整支架位置，使定位更准确。
[关键词] 食管狭窄；高位；食管肿瘤；支架；方法
[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficiency of stent implantation in upper esophageal cancer，and to research the methods of implanting techniques. Methods 25 cases with upper esophageal cancer were treated by implanting metallic stents, of which improved implanting instrument were used in 17 cases. Results Dysphagia alleviated or disappeared after stent implantation in most of the cases. Severe pain when swallow after the operation happened in 3 cases. Conclusion 1. The stent should not surpass the height of C7 ; 2. The upper end of the stent should be cup or ball shaped; 3. Pay attention not to press the trachea by the stent; 4. Improved stent implanting instrument is favourable for accurate positioning of the stent.
[Key words] Upper esophageal stenosis; Esophageal tumor; Stent; Method
食管支架的应用为中晚期食管癌患者提供了一种微创和有效的治疗方法，立竿见影地改善了患者吞咽困难的症状。近年来，虽然食管支架的置入技术已日渐成熟和普及，但高位食管癌因其特殊的解剖部位，对支架置入技术要求较高，处理不当并发症也较多。本文重点对高位食管癌支架置入的临床疗效进行观察，并对支架置入方法进行探讨。
资料和方法
1.临床资料
1997年2月至2006年12月，我们对368例食管癌患者施行了食管支架置入术，重点报告其中25例高位食管癌（狭窄上端达胸廓入口处或以上），男10例，女6例，年龄54-78岁。其中4例合并有食管气管瘘。
2.支架置入方法
在X 线监视下进行。采用国产镍钛合金支架。初期的8例用普通国产置入器。后期我们对器械进行了改良，使支架定位更准确。改良的置入器械包括一个直径8.５mm的外鞘管、一个头端柔软渐细的内芯，内芯有孔可通过导丝。透视下到位后抽出内芯，保留外鞘管。将支架近端套上丝线，用来在术中调整支架位置。先将支架装入一个3～5cm长的置入小套管内，使支架先端缩进小套管，小套管对准外鞘管，手推支架尾端，支架先端即顺利进入外鞘管内。这时再用直径6.５mm的推送管插入外鞘管，用推送管推送支架在外鞘管内前进。透视下支架定位准确后固定推送管，后退外鞘管，支架即顺利释放。释放过程中发现支架位置有偏差时，可拉紧预留在推送管内的丝线，使支架缩进外鞘管，可非常方便地向上或向下调整支架位置。支架置入后，丝线保留24小时，观察支架无移位时退出丝线。
结果
支架置入过程全部顺利，25例中有3例支架置入后出现明显的吞咽疼痛，用镇痛药不能缓解。这3例均是初期使用普通置入器放置的支架，支架位置均比预计的位置偏高，支架释放到一定程度后位置即难以上下调整。另22例术后仅有局部轻度疼痛不适和异物感，一周后症状逐渐减轻和消失。支架置入后吞咽困难即刻缓解，能进半流食和普食。4例并有食管气管瘘的患者加膜食管支架置入后呛咳症状即刻消失，吞咽困难缓解。
讨 论
晚期食管癌使60%的患者失去了外科手术切除的机会[1]。食管支架置入术已愈来愈广泛地应用于临床[1~4]。高位食管癌因其特殊的解剖部位，对食管支架定位技术有着更为严格的要求。一旦发生支架位置偏差，将会引起吞咽疼痛，会厌功能失调，呼吸困难等并发症，我们认为上段食管癌的支架置入应注意以下几个问题。
1适应症的选择
关于上段食管癌高达何种程度即应视为食管支架的禁忌症，文献中尚无统一标准。有学者认为，支架的近口端应置于梨状窝以下[3]。也有人认为支架上缘不要超过颈7椎体平面[4]。食管上端在第6颈椎水平与咽相接，是食管的第一生理狭窄所在[5]。生理情况下，食管上端随吞咽动作上下移动。若支架上端达到甚至高于这一部位时，势必会引起支架置入后的吞咽疼痛，甚至影响会厌功能。由于梨状窝术中不易定位，且其位置随吞咽动作上下移动，而颈椎显而易见，位置相对固定，因此我们认为食管支架上端应以颈7椎体平面为最高界限。预计支架上端需超出这一平面时，可采用球囊扩张姑息治疗。
2支架的选择
食管上段对疼痛较敏感[6]，对上段食管癌，除应注意支架上端位置不能过高外，支架的选择也非常重要。支架的质地要比较柔软，上端的形态不宜采用喇叭口状。采用上端为杯口形和球头式支架术后疼痛和不适感明显减轻。最近我们还将南京微创公司生产的机织支架试用于上段食管狭窄的患者，这种支架编织方法特殊，具有随吞咽动作纵向的可塑性，可明显减轻术后不适感。
3支架置入方法
高位食管支架对支架位置的宽容度较小，稍高会引起术后吞咽疼痛，稍低可能导致支架向下移位。用普通置入器释放支架到一定程度后则难以调整支架位置。这是因为支架的张开部分不能再缩回鞘管，这时再用力上下移动会造成食管的损伤。另外网柱状支架长度和两端的位置在支架释放前后变化较大，也需要在术中调整。采用改良的置入装置，由于支架后方连有丝线，拉动丝线支架即随着缩回外鞘管，可方便地在术中调整支架位置直到满意。
食管癌晚期可侵犯和压迫气管。为防止食管支架置入后可能造成的气管进一步狭窄，术前应在CT上认真观察病变与气管的关系。高位食管支架口径以不超过15mm为宜。最好先试行球囊扩张，观察无呼吸困难，确认安全后再置入支架。
参考文献
1. 扬仁杰，张宏志，黄俊，等 . 被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用[J]. 中华放射学杂志 ，1995 ，29（7）：161~164 .
2. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 110 patients [J]. Radiology, 1994, 193(3):689~695.
3. 单鸿，罗鹏飞，李彦豪.主编. 临床介入治疗学[M]. 第一版.广州：广东科技出版社，1997，11：30~32
4. 孙兴旺，崔进国. 消化道狭窄，梗阻球囊扩张及内支架置入的临床选择[J]. 介入放射学杂志，1998，7（4）：229~230
5. 中国医科大学.主编.人体解剖学[M]. 第一版.北京：人民卫生出版社，1978， 12：159~160
6. 程英升，毛爱武，杨仁杰，等. 胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术后常见并发症及其处理[J]. 介入放射学杂志，1998，7（1）：17~21
TAG: 食管狭窄 高位 食管肿瘤 支架 方法