特大肝海绵状血管瘤的动脉介入治疗

肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver， ＣＨＬ） 是临床上常见的一种肝脏良性病变，以单发多见，男女之比为1:3，临床常无症状。肿瘤巨大可压迫周围脏器引起相应症状，并因肝脏张力升高，有肝破裂的危险。过去手术切除是治疗CHL的首选疗法，但现在肝动脉栓塞介入治疗以其创伤小、成功率高、中远期疗效好的特点，已成为CHL的主要治疗方法之一，得到广泛应用。在近几年开展肝动脉栓塞介入治疗的实践中，收治了一例特别巨大的CHL，采用分次治疗的方法取得了满意的疗效。

资料和方法

1临床资料 患者男，41岁，上腹部不适半年，感上腹部胀痛5天入院；三年前查体腹部超声发现肝血管瘤，大小2X2cm，因无症状未做治疗；入院前B超、CT检查示CHL明显增大，肝右叶大小约21.3X13.4cm，左叶约6.6 X 5.4cm（图1）；查体：腹部触诊肝右肋缘下5cm，剑突下3cm；患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均正常，除球蛋白（23.9g/l）降低外余肝肾功能、凝血酶原时间及血常规无异常。

2治疗方法 采用改良Seldinger单壁穿刺技术经股动脉穿刺插管，置入4FRH导管至腹腔动脉造影明确肿瘤血供情况后，再将导管选择至肝动脉内造影显示周边动脉早期异常血窦显影，持续时间长，呈典型的CHL造影征象：“枝上挂果”、“早出晚归”的血管湖样改变(图2-4)；再将导管超选择至肿瘤供血动脉内，将16mg平阳霉素按碘油与平阳霉素溶解液体积比1.25比1.00混合成混悬乳剂，在透视下缓慢注入行栓塞治疗，栓塞后部分肿瘤内碘油沉积良好。二月后行CT检查，CHL较术前缩小，内有碘油沉积（图5-6）；再次行栓塞治疗，方法同前（图7-8）。术中出现上腹部疼痛，半小时后渐缓解，患者术后第2天出现低热、恶心等症状，经对症支持治疗后症状均缓解；栓塞后肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶轻度升高，经保肝治疗15天后恢复。出院一年后回访上腹部胀痛症状消失，无其它症状。

讨  论
肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性病变，病因尚不清楚，近年来对CHL的研究证实[1]：CHL并非肿瘤，而属(门)静脉的一种先天性畸形，先天血管发育异常导致血管腔扩大，形成海绵样扩张或血窦；随其构成的异常血窦腔径大小不一，而可出现不同的血供。常为孤立或多发性发病，左、右叶均可发生；大小不一，多数直径小于5cm，也有大于20cm者；患者多数无症状，少数肝区隐痛、闷胀不适、腹部包块及贫血等；瘤体生长缓慢，病程较长； 常用诊断方法有B超、CT、MRI、核素扫描及肝动脉造影等影像学手段，肝动脉造影可确诊：在动脉期或动脉后期CHL表现为一团或一丛扩大的血管影，其中存药时间很长，一直维持到静脉期仍然显影，呈一个或多个染色结节，典型的呈“枝上挂果”、“早出晚归” 征象。以往手术切除是治疗CHL的首选疗法，但由于CHL血供丰富,瘤体大或解剖变位的关系，加之瘤体本身容易出血，手术危险性较大, 可给病人带来很大创伤。Deutsch G等学者研究证明，对有症状的CHL患者动脉栓塞疗法是一种有效的治疗方法[2]；其创伤小、成功率高、中远期疗效好，现已成为CHL的主要治疗方法之一。目前CHL的介入治疗主要是经肝动脉途径的瘤体内栓塞和硬化治疗， 疗效均很满意[3]，碘油作为肿瘤血管栓塞剂在临床上已广泛用于肝癌栓塞治疗,它可选择性地滞留于肿瘤组织；同样CHL异常扩张的薄壁血窦，内覆幼稚的血管内皮，管壁缺乏肌层及弹力纤维，故血流缓慢，加之其内缺乏网状内皮系统，碘油进入血窦后廓清缓慢，可较长期沉积；而平阳霉素对血管内皮存在非特异性抑制和破坏作用即“祛血管作用”，且对血管内皮的破坏是个缓慢过程，刺激性较小，副作用较少；因此同时运用这两种栓塞剂对CHL的治疗效果会更好。但平阳霉素为抗癌药物,大剂量使用可引起肺纤维化，此外CHL血流缓慢，无肿瘤的“盗血作用”；因此治疗时导管头端要插入CHL的直接供血动脉，并应采用较低剂量的平阳霉素，按照碘油与平阳霉素溶解液体积比1.25:1配置混悬乳剂[4]，以减少对正常肝组织的损害，降低术后并发症。对直径在5-10cm的巨大CHL一般一次栓塞均可成功，但本例CHL特别巨大，正常肝组织被挤压至周边，如一次完全栓塞势必要加大平阳霉素和碘油的用量，增加肺纤维化、正常肝组织纤维化等并发症的发生几率，加重栓塞后反应甚至引发严重的并发症，因而选择分次栓塞的方法，取得了良好的治疗效果。

 参考文献
1 欧阳墉,王颖,欧阳雪晖,等.肝海绵状血管瘤血供与介入治疗的争议和探讨[J].中华放射学杂志,2004,38:746-750.
2 Deutsch G,Yeh K,Bates W,et al. Embolization for management of hepatic hemangiomas[J].Am Surg,2001,67(2):159-164.
3蒋学祥,彭勃,邹英华，等. 巨大肝血管瘤的动脉栓塞治疗[J]. 中华放射学杂志,１９９２,２６ (２):８８-８９.
4 De Baere T, Dufaux J, Roche A, et al. Circulatory alterations induced by intra-arterial injection of iodized oil and emulsions of iodized oil and doxorubicin；experimental study[J]. Radiology, 1995, 194(1):165-170.

图解：
图1肝海绵状血管瘤CT平扫,示肝右叶大小约21.3X13.4cm,左叶约6.6x5.4cm类圆形低密度区;
图2肝血管造影,示病变区血管迂曲增粗,动脉主干向下明显受压移位;
图3肝血管造影静脉期,病变区呈典型“树上挂果征”及片状血管湖;
图4超选择插管后碘油+平阳霉素栓塞图像;
图5术后二月余复查CT,示肝右叶大小约17.5X12cm类圆形低密度区,病变处周边碘油沉积,左叶低密度区变化不明显;
图6 CT增强,示病变区向心性强化,部分呈等密度;
图7第2次治疗,肝动脉造影,右叶异常血管影明显减少,而左叶同前;
图8碘油+平阳霉素栓塞治疗后肝血管造影,示病变区血管迂曲增粗及“挂果征”消失.