实验前质量保证是临床安全输血的第一要素

[摘要] 目的 为了输血安全和保证试验结果的准确性、可靠性、公信力，必须坚持全过程质量控制[1]，为临床提供安全有效的血液制品。方法 对实验工作的全过程进行质量控制和质量管理。全过程质量控制包括试验前、试验中和试验后三个阶段的质量控制。结论 试验前质量控制是安全输血的第一要素。正确地规范化采集和处理血液标本，是试验前质量控制的重要环节，也是试验结果可信性的有力保证。
[关键词] 实验前质量保证；临床安全输血

血液检验的质量控制和质量管理一直是困扰临床输血安全的一大问题，检验结果中的假阳性或假阴性都会给患者造成伤害，诱发医疗纠纷或造成血液这种珍贵资源的浪费，使本来稀缺的自愿无偿献血队伍更加捉襟见肘。多年来它都是医务工作者和患者最关注的问题。而在这些实验误差中实验前误差占70%，因而实验前质量保证对减少实验误差显得尤其重要[2]。为了最大限度的预防和避免因质量控制不到位而引起的一系列差错和医疗纠纷。为此笔者从1998年开始对实验工作的全过程进行了质量控制和质量管理，特别是对试验前血液标本采集与处理进行了规范，同时建立了一套比较完整、适用的采集和处理方法，现将结果报告如下。
1　对象和仪器
1.1　对象：1998～2000年无偿献血者。
1.2　主要仪器：  
D0309血库专用冰箱（日本三洋），得贝BD—375冰箱（中国青岛），80—2离心沉淀器（上海手术器械厂），电热水浴锅（上海手术器械厂）。
2　方法
2.1　血液标本的采取
2.1.1　静脉采血　是应用最多的方式。献血者体检化验采集标本常用肘前静脉、腕背静脉等。                                                 
2.1.2　毛细血管采血　适用于微量血液试验，金标法初筛献血者采用此方法，常用部位为耳垂、指端。采血针刺入皮肤深度应<2.5mm，采血局部无炎症、水肿等。
2.1.3　血液标本类型  标本为血清，血浆和全血3种。
2.2　血液标本的处理
2.2.1　采取标本的质量要求　必须用高质量的标本——新鲜的、完全凝结的正常储存的标本。使用不完整凝结的血标本会导致假阳性。笔者在工作中发现，不完全凝结的血标本纤维蛋白未完全析出，离心后易在分层处形成纤维蛋白薄膜或膜状物，板孔中加入这种血清可形成凝集物，造成洗板困难，并堵塞洗板机出水孔。                             
2.2.2　标本的处理　血液标本应尽可能早地使血清从全血中自然分离出来。一般应与采血后2h内分离出血清或血浆。采用离心方法，加温（37℃水浴放置）或机械的方法均可促使其凝集，但应注意避免溶血和交叉污染。血浆标本必须使用含抗凝剂的标本收集管，而且采血后必须立即颠倒混匀3～5次，5～10min后可分离出血浆。
2.2.3　冷藏标本　全血标本一般不需要特殊冷藏，但如有特殊试验需要时，可将标本立即置于冰屑或冰水混合物中，要保持标本与制冷物充分接触。
2.2.4　标本采集现场　标本采集后应尽快送往实验室，采集现场温度以18～22℃为适宜。外出采集血液标本后标本管必须加塞，管口向上，垂直放置，尽量减少标本管震动，以防标本溶血、污染和外溅。
2.2.5　采集标本时应注意的问题　①溶血或脂血标本可影响谷丙转氨酶（ALT）、血红蛋白（HGB）、血清钾、铁、血清蛋白的测定结果，应拒收并要求重新采样。②用于质量监测（抽检）留取全血标本时应无菌操作，留取标本后应立即将血袋密封，并将血袋置于冷藏箱中保存，以备无菌试验失败后查找原因或用以进行其他项目的测定。③测定全血PH值时，一但标本从血袋中移出，应立即进行测定，以防全血标本在空气中暴露时间过长而CO2逸出，导致测定的PH值偏高。④血型、交叉配血用标本，使用血袋上标本管中的全血标本。⑤配血标本要新鲜无污染并注意保温，以防冷凝集素引起的凝集反应。无偿献血采集的标本应尽量在当天完成试验或将标本管置4℃冰箱储存，但不能超过2天。血清ALT活性在4℃可以稳定3天[3]。
2.3　标本运输时应注意的问题
全血标本应尽快从采集现场运送至实验室。如果运送距离较远（>80km），必要时可在采血现场分离出血清或血浆后再往实验室或储存在4℃冷藏箱中。运送过程中注意标本的包装，保持管口封闭、向上垂直放置。特殊标本（如抗-HIV初筛阳性标本）运送宜用坚固的标本容器，最好使用制作精良的塑料容器，一般需要三层包装（在标本容器外加防水塑料袋并密封热合，再放入对物理性损坏具有保护作用的包装中，标本包装要贴上明确的标签）有专人护送。长途运输中温度变化较大，可用密封性能好的容器，加干冰防止升温。
2.4　标本交接及离心后的处理
2.4.1　初复检标本送到实验室后,要有专人负责交接手续,并仔细检查标本试管、标签、编号、血型。检查合格，双方签字，登记好标本份数、来源、日期等。检查血标本留样量是否充足（至少3～4ml），并观察是否溶血、乳糜血等。如发生上述现象应拒收，重验留取标本并做记录。血袋上辫管血长度要按要求分段热合[4]。
2.4.2　标本离心前要予以分类。冷藏标本一般保持2～8℃这一温度直到离心。
2.4.3　标本离心最好一次完成。但在实际工作中，为防止假阳性结果，有时需要再次离心标本。我们的做法是接受初检标本后放置水浴37℃10min后离心，离心后间隔约2min再离心一次，这样可以使血清纤维蛋白完全沉积，以保证实验准确。一般初检标本离心2～3次为宜。在实验中我们发现，将放置水浴37℃10min后的标本离心后检测HBsAg，洗板时可在板孔中发现细小纤维蛋白包裹红细胞的凝块，导致假阳性比例达2%～5%，而经过二次离心后的标本，全部阴性。复检标本离心前应放置30～60min，离心时还应注意离心时间和相对离心力（RCF）,一般离心速度3000～4000rpm，RCF为(1000～2000)×g，时间5～10min。
2.5　标本的保存
2.5.1　在22～25℃室温中，分离的血清或血浆的保存不应超过8h，试验于8h内不能完成时，标本应置2～8℃保存。48h内不能完成的实验项目或血清、血浆标本需要储存48h以上时，应于-20℃保存。低温可大大降低血清或血浆代谢速率，抑制其代谢活动[5]。标本不可反复冻融。
2.5.2　复检标本试验后要仔细核对，并按采血日期分别保存，标本的保存期应在全血有效期内；血清标本的保存期应在全血有效期满后半年，保存温度-20℃，已备患者输血后发生输血反应等问题时查找原因。
2.5.3　试验后存放过期的血标本，要按操作规程要求进行消毒及销毁处理并作详细书面纪录。
3　结果
严格按国家标准对献血者血液进行初、复检，出现结果可疑的标本，立即进行重复试验，保证其结果的可靠性，每批试剂均用质控血清监测，保证结果的稳定性。笔者对初检未采取上述质控措施，而对复检采取了上述质控措施后，献血者的采血数及假阳性数情况见表1，献血者血液初、复检情况见表2。

表1      1998~2000年质控前后采血数及假阳性情况