胰十二指肠切除手术后并发症预防与护理对策

【摘要】目的 探讨行胰十二指肠切除手术后并发症的预防与护理对策。方法 回顾分析本院2001年1月至2005年12月胰十二指肠切除手术28例。通过术后严密观察病人生命体征，腹部体征，引流液性质测定淀粉酶胆红素以及有无胰瘘、胆瘘吻合口瘘发生，观察切口有无红肿、热痛。结果 本组低血容量休克2例，胰瘘1例，胆瘘1例，切口感染2例，肺部感染2例，均予及时对症护理。结论 对胰十二指肠切除术后患者严密观察和预防可以减少并发症的发生。对于并发症发生先兆症状的观察和及时处理，可以阻止病情变化，同时有助于提高手术切除成功率，更有助于提高护理质量。

【关键词】胰十二指肠切除；术后并发症；护理

胰腺癌发病率近年有上升趋势，外科手术治疗是目前唯一对胰腺癌有治愈可能的治疗措施[1]。胰十二指肠切除术（whipple’s手术）是治疗胰头癌、壶腹部周围癌、十二指肠恶性肿瘤等主要手术方式之一，是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括胰头部、远端胃十二指肠、空肠近端一部分、胆囊、胆总管下段。同时，清除相关淋巴结，再行胰胆总管，胃空肠重建消化道[2]。此类手术并发症多，如果护理不当，后果严重，甚至危及生命。高质量的临床护理观察可以大大减少并发症的发生。我院2000年1月至2005年12月收治28例whipple’s手术病人，现予总结如下：

1 临床资料
1.1一般资料 本组28例中男性24例，女性4例，年龄45—75岁，中位年龄63岁，其中胰头癌18例，十二指肠乳头癌8例，胆总管下段癌2例。
1.2主要临床表现
上腹饱胀不适，上腹部阵发性疼痛16例，出现梗阻性黄疸21例，消瘦乏力20例，恶心、呕吐8例，食欲欠佳。
1.3手术方式：25例施行whipple’s术式，保留幽门whipple’s术式3例。
1.4病理类型：导管腺癌18例，乳头腺癌6例，粘液腺癌3例，腺泡细胞癌1例。

2结果
28例胰十二指肠切除术，并发胰瘘1例，胆瘘2例，肺部感染5例，切口感染5例，无死亡。

3术后并发症预防和护理对策
3.1术后低血容量休克处理
whipple’s手术是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂繁多。术后并发症发生率及病死率均为腹部手术之最[3]。由于手术创伤大，持续时间长消化道重建吻合口多，创面广泛，易渗血，极易引起低血容量休克。病人术毕回病房即予心电监护，持续低流量吸氧，注意观察患者生命体征，特别是血压，心率呼吸变化。病人有无烦燥不安情况，保持有效静脉输液通道，确保输液通畅，注意各种引流管道（胃肠减压管、腹腔引流）通畅，密切观察引流管量，颜色变化并记录各种引流量，尿量，术后6h测定血气分析，电解质。注意切口敷料，有无新鲜血性液渗出或引流出。本组2例均术后8小时出现意识淡漠，面色、唇色苍白，四肢湿冷，尿量减少至20ml/h，血压降至80-90/50-60mmHg，脉搏110-120次/min，立即报告医生，并予开通双腔颈静脉穿刺，另一腔快速输入复方氯化钠1500ml，同时输血浆1000ml，红细胞悬液3u，并急诊抽血化验，根据患者的体征和中心静脉压及时调整输液速度，2h左右，患者病情缓解，血压正常范围，中心静脉压<8-10cmH2O，肢体变暖，皮肤变红润，尿量>30ml/h，患者转危为安。
3.2瘘的护理
3.2.1胰瘘的护理
胰瘘是whipple’s术后最危险的并发症之一，是患者术后死亡的主要原因。其发生一般手术后1周左右，胰瘘与胰吻合技术，吻合口的血供，吻合口附近肠袢内的压力有关。其临床表现：腹痛、腹胀、发热、引流管流出的引流液增加，术后护理应密切注意观察引流液颜色，性状和量，并观察腹部体征的变化，术后定期测定淀粉酶。本院1例术后出现腹痛、腹胀、腹膜刺激体征。及时报告主管医生，急测腹腔引流淀粉酶，即予安慰患者及其家属，配合医护治疗，引流管接负压保持有效引流，抑制胰液分泌。全胃肠道静脉高营养，抗炎等对症治疗，一周后腹腔引流液测定淀粉酶正常。
3.2.2胆瘘的护理
胆瘘多发生于术后5-10d，发生率约15%表现为发热，右上腹疼痛，压痛及反跳痛等腹膜炎体征。自引流管流出胆汁或腹壁切口溢出胆汁样液体[3]。若胆瘘发生在胆肠吻合引流管拔除后，患者可表现为腹胀、腹痛、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，应立即行腹腔引流。故术后需保持腹腔引流管通畅，密切观察引流液的颜色，性状和量变化，并做好观察和记录。引流管拔除后需注意观察病人腹部体征。本组1例术后第6天出现胆肠引流液减少，同时发热、腹部疼痛、压痛和反跳痛，立即安慰家属及患者，交代禁食并及时报告医生，急诊B超检查，证实患者出现胆瘘，立即保持有效持续负压引流，支持治疗，10d后患者治愈。
3.2.3胃肠吻合瘘的护理
胃肠吻合瘘多发生于术后3-7d，与缝合技术、吻合口张力过大，组织血供欠佳有关，低蛋白血症、贪血和组织水肿者易发生。术后要密切观察患者腹部体征，保持胃肠减压通畅，确保有效引流，本组无吻合瘘。
3.3 感染
3.3.1切口感染：切口感染重预防：①应正确做好术前腹部皮肤的准备。②预防性合理使用有效抗生素，最适宜的时间是术前半小时，使药物浓度在切口组织受感染时达到高峰值，术后8小时再给予一次剂量，以维持血液中抗生素的浓度。③术后应该密切观察切口有无红、肿、热、痛，切口敷料有无渗血，渗液、体温、脉搏、白细胞是否正常范围。本组2例术后3天，切口敷料有浓性，黄色渗出液，切口有红、肿、热痛，立即报告医生，拆除部分缝线，换药并且局部用红外线灯热敷。
2.2.2肺部感染：术后2-3d内应注意观察患者有无咳嗽、咳痰。本组2例术后2d出现咳嗽、咳痰、咳黄色粘稠痰，报告医生给予摄胸片检查，证实肺炎，给予雾化吸入，教会家属拍背。同时鼓励病人咳嗽尽量将痰咳出，3d后症状消失。

参考文献：
[1]田艳滔.前瞻性评估胰腺癌可切除性研究进展.中国肿瘤临床与康复，2004，2：182.
[2]吴在得，吴啓汉.外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2003：630.
[3]曾明秀.胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理.上海护理，2004，6：34.