老年人阻塞性黄疸的病因及临床特点分析

　　[摘要]  目的  探讨老年人阻塞性黄疸的病因及临床特点。方法  回顾分析2006年1月～2010年12月治疗的67位确诊为梗阻性黄疸的老年患者(年龄60～90岁)的临床资料。结果  老年人梗阻性黄疸患者的性别比例男:女=1:l.16。67例老年人梗阻性黄疸患者中消化系统肿瘤42例（62.69%），其中胰腺癌22例（包括胰头癌18例），肝癌3例，胆囊癌2例，胆管癌9例，乳头癌5例，十二指肠癌1例。结论  老年患者是首位致梗阻性黄疸的因素，往往早期缺乏典型临床表现，显性黄疸既是主要的临床特征又是最有价值的诊断依据，中晚期黄染常伴有腹痛等伴发症状。超声可使多数患者确诊，ERCP可明显提高诊断的阳性率。
　　[关键词]  老年人；梗阻性黄疸；病因；临床特点

　　[Abstract]  Objective To  investigate Etiopathogenisis and Clinical  analysis  of  Obstructive jaundice  in  elderly  patients. Methods Aretrospective  study  was  made  in  the elderly  patients (aged from 60 to 90years old) with  Obstructive jaundice from January i n 2006 to in December 2007, whom were admitted in our Hospital. Results There were 31 males and 36 females. Female to male ratio was 1.16. In all patients there are 42 cases（62.69%） with carcinoma of digestive system，include 22 cases with pancreas carcinoma (carcinoma of the head of the pancreas of 18 cases)，3cases with hepatoma，2 cases with carcinoma of gallbladder，9 cases with cholangiocarcinoma. Conclusion The most common etiological factor of obstructive jaundice in elderly patients was carcinoma. The patients' clinical manifestations were not typical in early, among clinical signs, jaundice was seen in 96.07% of the patients, and the main complaints was abdominal pain at advanced stage. ERCP can raise the positive than Sonography.
　　[Key words]  Elderly; Obstructive jaundice; Etiopathogenisis; Clinical analysis

　　梗阻性黄疸包括由于可溶胆红素到达小肠障碍、由于胆道系统存在胆石、出生缺陷和感染损害胆管导致的黄疸[1]。诊断梗阻性黄疸通常需通过详细地询问病史和检查。临床表现依赖于主要的疾病病因学，包括多天的黄疸加重和腹痛，伴随疼痛和黄疸的消长变化，在基线水平当结石在总胆管嵌顿解除或再堵塞和持续几周的黄疸症状，尿素变暗、食欲减退、体重减轻及恶性肿瘤相关的不适症状[2]。并且，不同技术比如超声波检查在确诊疾病时起到主要作用，特别是在确定它的起因上。梗阻性黄疸通常是由于继发肝癌、肝门继发肿瘤、胰头癌、胆石和肝癌导致[3]。然而，在不同人群通常病因亦是不同的。胆道梗阻的发病率和死亡率依赖于梗阻的原因，评估梗阻性黄疸病人发病率及死亡率的风险因子是必要的，了解这些因子会更好地指导治疗及改善预后。目前很少研究报道梗阻性黄疸在老年人的病因和临床表现特征。
　　1  资料与方法
　　1.1  对象与方法  从2006年1月～2010年12月入我院治疗的67位确诊为梗阻性黄疸的老年患者为研究对象。我们回顾性分析这些患者的住院记录，包括病因学诊断、临床表现、实验室诊断、发病率、死亡率。正常的实验室指标为血清总胆红素浓度2.0～17.1umol/L(0.1～1.0mg/dl)。ALT和AST为3～35IU/L,碱性磷酸酶ALP10～105IU/L。本研究采用中年人40～59岁，老年人≥60岁的年龄标准。
　　1．2  统计分析  将所有数据输入EXCEL2003数据库，用SPSSl3．0软件在微机完成统计分析。P<0．05为显著性差异。计数资料的描述以率与构成比表示，两组比较用四格表资料的贮检验。正态分布的计量资料用均数±标准差表示；非正态的计量资料用中位数和四分位数间距来表示；两组比较用两独立样本的t检验或非参数检验。
　　2  结果
　　2.1  67例老年梗阻性黄疸患者中，年龄60～90岁，平均年龄（71．21±12．35）岁。其中男性31人，女性36人，男女性别比例为男:女=1:l.16（图1）。

　　2.2  67例老年人梗阻性黄疸患者中消化系统肿瘤42例（62.69%），是首位致梗阻性黄疸的因素，其中胰腺癌22例（包括胰头癌18例），肝癌3例，胆囊癌2例，胆管癌9例，乳头癌5例，十二指肠癌1例。67例中25例经手术病理证实诊断，38例经内镜活检或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断。肝胆系统结石22例（32.84%），均经过B超、CT和MRI 证实诊断（表1）。

表1 梗阻性黄疸的常见病因（例）

　　2.3  67例老年人梗阻性黄疸患者的临床表现特点：患者最频繁的主诉为尿色加深（74.63%）和腹痛（70.15%）。其中临床体征最主要的为显性黄疸（96.07%），35.82%的患者伴有右上腹压痛（见表2）。总胆红素小于5mg/dl的仅占2.98%。超过16mg/dl的占59.70%。ALT和AST升高超过35IU/L的患者分别为70.14%和67.14%；ALP超过105IU/L的患者占74.62%（表2）。

表2 67例老年人梗阻性黄疸的临床表现特性（n=67）

　　2.4  检查方法对诊断结果的判断  在初步诊断肿瘤和胆总管结石的患者应用超声检查的分别占83.6%和89.6%。阳性结果半数左右。ERCP的检查阳性率明显高于其他检查的阳性率（P<0.05）（表3）。

表3 检查方法对诊断结果的判断

　　3  讨论
　　研究显示：不同性别的梗阻发生率相似，然而疾病的年龄分布在男女是不同的，男女比为1:1.16，平均年龄为（71.21±12.35）岁。本组资料中老年人阻塞性黄疸患者共67例，其中消化系统肿瘤42例（62.69%），是老年人梗阻性黄疸的主要病因。肿瘤中尤以胰头癌、胆管癌为主。肝胆系统结石22例（32.84%），为其次的主要病因。而在老年患者中结石的发病率女性患者比男性患者多发（P=0.044），统计学差异有显著意义。在胰头癌所致梗阻性黄疸患者中男性较女性多发P=0.042，统计学差异有显著意义。在美国60～70岁人群中，大约25%的女性有胆结石形成，75岁的女性中50%伴有胆结石。此风险的增加似乎与肝脏雌激素有关，其可导致血液中更多的胆固醇进入胆汁[4]。
　　老年患者往往早期缺乏典型临床表现，显性黄疸既是主要的临床特征又是最有价值的诊断依据[5-6]，中晚期黄疸常进行性加深并伴有腹痛等伴发症状。老年肝胆系统结石导致的黄疸与青中年患者亦不同，腹痛、压痛、反跳痛、莫非征不典型或缺如，有时急性发作，临床症状与病理改变不尽相同[7]。正由于临床症状及体征的不典型，往往延误诊断及治疗，如一旦症状加重往往合并并发症多。在Admassie研究中主要症状是无痛的进展性黄疸、瘙痒、食欲减退、体重减轻、腹痛和右上腹包块[8]。产生上述主要症状和体征是由于胆道阻塞所致胆汁排出障碍的结果。胆道阻塞涉及从肝脏到胆囊的胆汁输送的任何一个胆管的阻断或从胆囊至小肠的阻断，此可发生在胆道系统的不同水平。本研究的实验室指数ALP水平是对梗阻性黄疸最有价值的参数。ALP增加的数量可以即刻反映胆小管闭塞，此酶的血清含量即开始上升，仅结扎一个肝胆管此酶的血清水平升高即有意义，在鉴别诊断黄疸的病因上是有意义的。
　　在我国，较其他诊断技术而言，超声被更常应用于诊断梗阻性黄疸，然而，它的阳性结果低于其他技术比如ERCP，但它对于区分梗阻性和非梗阻性黄疸是有意义的。
　　基于此研究，对于老年患者出现的不典型症状如无痛性黄疸、体重减轻等要即时就医，做到疾病的早期诊断及治疗，降低老年患者的死亡率。

参考文献
[1]  Clarke JS,Barrett P,Fonkalsrud EW,et al.Diagnosis of obstructive jaundice[J]. Western J Med,1970,112:44-58.
[2]  Beers MH,Berkow R.Hepatic and biliary disorders.In:Beers MH, Berkow R,eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy[M].17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co,1999.
[3]  Shaker R,Dua KS,Koch TR.Gastroenterologic disorders.In:Duthie EH,ed.Practice of Geriatrics[M].3rd ed.Philadelphia:WB Saunders,1998:514-515.
[4]  Ahmed A,Cheung RC,Keeffe EB. Management of gallstones and their complications[J].Am  Fam  Physician,2000,61（6）:1673-1680,1687-1688.
[5]  邝贺龄.内科疾病鉴别学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2000:487-509.
[6]  杨甲梅，沈伟峰.原发性肝癌合并阻塞性黄疸的诊断和治疗[J]. 临床外科杂志，2003，11（5）：288-290.
[7]  赵小红.超声诊断阻塞性黄疸100例分析[J].当代医学，2011,17（9）：47.
[8]  Admassie D,H/Yesus A,Denke A.Validity of ultrasonography in diagnosing obstructive jaundice[J]. East Afr Med J,2005,82（1）:379-381.