在腔静脉滤器保护下深静脉血栓溶栓治疗的临床应用

在腔静脉滤器保护下深静脉血栓溶栓治疗的临床应用
王广举
【摘要】  目的  研究在腔静脉滤器保护下，进行下肢急性深静脉溶栓治疗的临床应用。方法  对13例下肢急性深静脉血栓患者，置入滤器后进行导管内溶栓治疗，观察随访临床症状变化和有无严重并发症出现，并分析疗效。结果  溶栓结果，6例完全溶解，7例部分溶解，溶栓时间平均为72.6h。溶栓治疗过程中未出现症状性肺动脉栓塞等严重并发症。结论 在腔静脉滤器保护下进行下肢深静脉血栓溶栓治疗是一种安全性高、疗效显著的治疗手段。
【关键词】  静脉血栓形成；腔静脉滤器；尿激酶；肺栓塞

The clinical application of thrombolytic therapy of lower extremity deep vein thrombosis under protection of vena cava filter
WANG Guang-ju
Department of Radiology,General Hospital of Fushun Coal Mine Bureau, Liaoning Province 113008,China
[ Abstract ]   Objective  To discuss the clinical value of thrombolytic therapy of lower extremity deep vein acute thrombosis under the protection of vena cava filter. Methods  Thirteen patients with lower extremity deep vein acute thrombosis underwent catherer-directed thrombolysis after insertion of a filter. All the patients were followed up to observe the symptoms and whether serious complications occurred. Results  A complete lysis was achieved in 6 cases, and partial thrombolysis in 7 cases. The mean durations were 72.6 hours. No clinical relevant pulmonary embolism occurred during the thrombolytic therapy procedure, and no other serious complications occurred. Conclusion  It is a more safe and effective method in the thrombolysis therapy of lower extremity deep vein thrombosis under the protection of vena cava filter.
[ Key words ]   Venous thrombosis；Vena cava filters；Urokinase；Pulmonary embolism

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常见血管性疾病，发病率高于动脉性疾病，且逐年增高，其最严重并发症是肺栓塞（pulmonary  embolism PE），特别是致命性PE。内科溶栓治疗和外科取栓治疗均可增加PE的发生率，但用置入下腔静脉滤器（inferior vena cavafilter IVCF）方法有效防止PE发生，并且经导管在腔内直接溶栓已取得了显著疗效。2003年10月至2007年1月我院共收治13例下肢急性DVT患者，在滤器保护下腔内溶栓治疗，疗效显著，无严重并发症，现报道如下。
材料与方法
1．一般材料
13例急性下肢DVT患者，男6例，女7例；年龄30～85岁，平均年龄61岁；患肢肿胀13例，伴疼痛11例，肤色潮红5例，皮肤色泽发绀4例，浅静脉扩张8例；曾经肺栓塞5例，2例胸闷胸痛拟诊“肺栓塞”。患肢均较健侧增粗；彩超诊断后行下肢深静脉造影确诊，
左下肢10例，右下肢1例，双下肢2例。发病时间1～26d，7例既往有深静脉血栓史。
2．治疗方法
① 滤器的置入和取出  使用德国SIEMENS公司生产ARTIS AXIOM-FA型DSA机，MARKW五型高压注射器。采用Seldinger技术，健侧股静脉穿刺，健侧髂静脉造影，其中2例发现血栓部分累及下腔静脉下段及健侧，改用右侧颈静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况，双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉内径。置入滤器于双侧肾静脉下方腔静脉内，国产永久滤器4只，进口滤器9只（临时滤器6只，永久滤器3只）。5只临时滤器溶栓治疗8～13天后取出，1例经右颈静脉未能取出，滤器取出前均常规行腔静脉造影，没有发现滤器内有充盈缺损。
② 导管内溶栓治疗  造影观察滤器位置准确无误后，将导丝或导管插至血栓中旋转或往返移动，使部分血栓被捣碎，用多侧孔溶栓导管或猪尾巴导管溶栓时，导管头段应插入血栓中或血栓远端，尽量接近血栓，持续脉冲式推注尿激酶（UK）50万U，30min后造影观察溶栓效果。使用上述方法调整导管头段位置，持续溶栓3次，共推注UK150万U。
③ 术后溶栓和抗凝治疗  术后溶栓，监测凝血时间（PT，每6h），使PT、APPT值维持在正常值1.5～2倍之间（以APPT为主）[1]，以此来调整UK的每日用量，观察有无出血倾向，溶栓时间平均为72.6h。每天皮下注射低分子肝素0.3mg，连续7d。出院后口服华法令抗凝，每天6mg，持续6mo以上。
3．观察及随访
观察患者治疗过程中有无咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥等，有无脑出血及消化道出血等并发症，对比术前术后下肢水肿和疼痛等症状改善情况。观察临时滤器取出时有无血栓附着。随访3个月DVT有无复发，是否出现PE及观察滤器位置情况。根据造影显示将溶栓效果分为4级：Ⅰ级，血栓完全溶解（没有残余血栓或可有少量残余血栓）。Ⅱ级，溶解效果>50％（超过50％的血栓溶解）。Ⅲ级，溶解效果<50％（少于50％的血栓溶解）。Ⅳ级，血栓不溶解或进展[2]。
结果
1．溶栓效果与病程关系（见表1）
表1溶栓效果与病程病史关系
疗效 病例数  急性发病病程（d） 慢性深静脉血栓史
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级 6
3
4
0 1、1、3、3、6、6
4、10 11
6、15、20、26
 无
有
有

2．临床疗效及并发症：13例患者溶栓治疗后，患肢肿胀程度明显减轻，疼痛明显缓解，溶栓治疗过程中均未出现突然加重咳嗽、胸痛、呼吸困难等PE症状。无出血性并发症发生。溶栓过程中造影显示2例滤器内有充盈缺损。取出5只临时滤器，其中2只滤器上附有少量血栓。1例30岁剖腹产术后2个月，左下肢急性DVT形成，患者溶栓抗凝治疗2w后复查滤器及其尾端回收钩明显倾斜，无法套住回收钩未能取出滤器。随访3个月未出现PE、滤器移位及腔静脉穿孔等严重并发症。
讨论
1．DVT的治疗：深静脉血栓形成是在某些情况下，血液于深静脉腔内不正常的凝结，并阻塞静脉管腔，导致下肢静脉血流障碍，而引起下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等临床症状。主要危害是发生PE造成肺动脉高压或死亡、静脉阻塞与瓣膜破坏造成远期静脉功能不全。因此DVT有很高的致残和致死率[3]。目前，对DVT的实验研究和临床治疗已受到足够重视，临床主要有抗凝、溶栓、祛聚、外科手术取栓及介入等治疗方法，目的是预防PE，恢复静脉通畅，防止复发和保护静脉瓣功能。其中介入治疗，将溶栓导管插入血栓直接腔内溶栓，高浓度的血栓溶解剂直接释放到血栓，激活血栓内凝血酶原，使局部药物浓度高、作用强，提高血栓溶解率，减少了药物剂量和灌注的时间，降低了出现全身纤溶状态的危险，减少了严重出血并发症的发生率。文献报道腔内导管直接溶栓在恢复深静脉主干通畅性、保存深静脉瓣膜方面取得了令人满意的结果[4,5]。手术取栓虽能恢复深静脉主干通畅性、保护深静脉瓣膜，但其创伤大，出血量较多，动物实验证明手术取栓对静脉内膜细胞的破坏远远大于溶栓治疗[6]。本组13例患者导管溶栓结果显示患肢肿胀疼痛症状明显改善，未出现出血性等严重并发症。出血是静脉导管接触性溶栓另一重要并发症，可发生在胃肠道、穿刺部位、腹膜后、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和颅内，所以在溶栓期间实验室监测出凝血时间、部分凝血酶活时间和纤维蛋白原水平，以调整尿激酶和肝素用量防止出血。一般要求部分凝血酶活时间值为正常的1.5～3倍以内，即50～90s。纤维蛋白原低于1.5g/L，尿激酶即应减量，低于1.0g/L，应停止溶栓治疗；同时为防止血栓形成给抗血小板凝集类药物，肝素静脉维持量为500u/h，低分子肝素用量，每天皮下注射0.3mg[7]。目前，溶栓和抗凝疗法已成为治疗DVT的主要方法。腔内导管直接溶栓治疗急性下肢DVT疗效显著，并发症少。
2．下腔静脉滤器的应用：DVT的治疗主要并发症是栓子脱落，造成致命性PE。IVCF是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起PE而设计的一种放置在下腔静脉内的滤过装置，可以拦住血栓，同时对血流影响小，对预防PE特别是致命性大块PE有重要作用[7]。置入IVCF是腔内溶栓治疗DVT的基本要求，应作为常规使用[8]。置入IVCF适应症很广泛，即将溶栓取栓作为置入滤器的适应症，几乎没有绝对禁忌症。但操作前考虑以下有关因素：下腔静脉直径与滤器设计是否相符；置入滤器途径是否有血栓，如有必须避开；使用滤器一定要慎重，尽量使用临时滤器，特别对于年轻患者。永久滤器在使用后、特别是长期使用后的并发症较多[9]。本组6例没有慢性下肢DVT史均置入临时滤器；7例为老年患者，病情较严重，既往有深静脉血栓史，经济条件较差，经本人和家属同意后置入永久滤器，随访3个月未发现滤器移位、滤器内血栓形成、腔静受阻闭塞、下腔静脉穿孔等严重并发症，无死亡病例。1例年轻患者因下肢肿胀疼痛严重，超声提示双下肢多阶段急性血栓形成，置入临时滤器但未能取出，分析原因可能与滤器倾斜有关。溶栓过程中造影时发现2例滤器内有较大充盈缺损，说明溶栓过程中有较大快状血栓脱落，易发生致命性PE。本组病例显示在IVCF保护下进行DVT治疗是一种安全治疗手段。
3．溶栓效果与病程病史关系：急性血栓发病在6d内，达到Ⅰ级溶栓效果，对于有慢性DVT史急性发作患者溶栓效果相对降低，即急性血栓形成，发病时间越短，溶栓效果越显著。所以在明确诊断后要抓住时机，及时进行腔内溶栓治疗，缩短病程，提高管腔再通比率，尽量阻止病程进入慢性期，从而进一步提高疗效。
总之，在腔静脉滤器保护下，溶栓剂经导管直接接触血栓，提高溶栓疗效，缓解临床症状，减少溶栓剂的使用总量，减少出血性并发症的发生率，避免和减少肺动脉栓塞的发生率，提高治疗安全性。同时要求尽可能使用临时滤器，抓住治疗时机，为患者赢得最佳治疗效果。

参考文献

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