急诊介入治疗现状

[摘要] 目的 通过总结临床急诊工作中常见的介入治疗工作，对开展急诊介入治疗的基本条件，应用范围，适应证和技术要点，介绍我们的经验和提出初步认识，供同行借鉴。方法 急诊介入治疗工作在具备条件的医院可以作为常规进行。要求有图像清晰的DSA设备和CT机，准备有多种介入消耗材料，包括：各种穿刺针，造影导管、球囊、支架、滤器、明胶海绵、PVA微球、弹簧钢圈、碘化油等，各种药物用于介入治疗和抢救如：对比剂、肝素、鱼精蛋白、止血剂、溶栓剂、抗生素、镇痛剂、升压药、皮质激素、镇静剂、硝酸甘油等。其他辅助设施，包括：给氧系统、负压吸引装置、心电监护仪、麻醉机、除颤起搏器等。合理的人员配备，包括：24小时介入值班医师、上级医师、介入导管室护士、技术人员等，此外还有高效的临床科室之间的合作。结果 急诊介入治疗可以及时开展多种出血性疾病包括：创伤性大出血、门脉高压合并上消化道出血、消化道肿瘤大出血、大咯血、胸腹部等术后出血、妇产科大出血、脑出血等进行介入栓塞治疗等；急性缺血性疾病包括：急性脑梗死、急性下肢动脉闭塞、急性大面积肺栓塞、急性肠系膜上动脉闭塞等进行急诊介入溶栓、碎栓和开通闭塞血管；急性炎症包括：急性梗阻性化脓性胆管炎等行急诊介入引流术；急性非血管管腔病变包括：气管支气管狭窄、急性肠管狭窄、气管食管漏等使用支架介入治疗等。急性炎症如化脓性胆管炎可通过急诊引流术，及时控制感染缓解中毒症状。结论  开展急诊介入治疗能有效地处理部分急危重病人。使得介入放射科的工作真正纳入正常临床医疗工作的轨道。成为现代临床医学不可或缺的重要学科。

[关键词]介入治疗;出血;栓塞;感染;急诊 

[Abstract]Objective To summarize interventional procedures in daily clinical emergency and to discuss basic qualifications, applicability indications and technical main points to perform emergency interventional procedures. Our experience was introduced and preliminary recognition raised to provide reference for interventional radiologists. Methods Emergency interventional procedures can be performed daily in qualified hospitals. DSA and CT with good resolution are required, as well as various materials for interventional usage must also be equipped. These include transfixion pin, catheter, balloon, stent, filter, gelatin sponge, and so on; contrast medium, heparin, protamine, hemostatic, thrombolytic drug, antibiotic, cortical hormone, and other drugs must be prepared for interventional treatment and emergency rescue. Assisted equipments such as oxygen supply system, vacuum extractor, electrocardiogram monitor, anesthetic machine are necessary. Reasonable personnel arrange including interventional radiologists on duty for 24 hours a day, and efficient cooperation between divisions are required additionally. Results  Interventional procedures can be performed to treat various emergency cases, which includes hemorrhagic diseases such as traumatic hemorrhage, portal hypertension complicating upper gastrointestinal hemorrhage, haemoptysis, and acute ischemia diseases such as acute celebral infarction, acute arterial occlusion of lower extremities. Embolism can be adopted to treat hemorrhagic diseases, while thrombolysis and revascularization can be performed to treat ischemia diseases. Moreover, emergency percutaneous transhepatic biliary drainage can treat acute cholangitis, stenting for tracheal stenosis, and so on. Conclusion Emergency interventional procedures can treat part of acute critical patients effectively, which make interventional radiology be internalized into normal clinical work and be a necessary part of modern clinical medicine.

 [Key words]Emergency; Interventional Radiology; Bleeding; Embolism; Infection

急诊介入治疗技术的开展是介入放射学工作成熟的必然结果和重要标志。其治疗范围包括各类急诊大出血、急性血管闭塞、急性炎症、急性非血管管腔狭窄等。常需在6-24小时内进行处理。此类疾病的特点是采用外科处理有禁忌证或有较大的盲目性和危险性。内科处理疗效不佳。介入治疗常能取得较理想的疗效。现将相关的急症介入治疗工作介绍如下：
急诊介入的基本条件：
1影像设备：DSA机，部分工作可在CT机、胃肠机上完成。
2消耗材料：各种穿刺针、造影导管、导引钢丝（亲水导丝、超硬导丝等）、鞘管、PTA球囊、溶栓导管、取栓导管、多功能引流管、血管及非血管支架、下腔静脉滤器、TIPS穿刺系统。
3栓塞材料：明胶海绵、PVA微球、弹簧钢圈、碘化油。
4常备药物：抗凝剂、鱼精蛋白、溶栓药、止血剂、抗生素、镇痛药、升压药、糖皮质激素、造影剂、镇吐药、镇静剂、硝酸甘油类、抗心律失常药、呼吸兴奋剂等。
5辅助设施：给氧系统、负压吸引装置、心电监护仪（有创和无创血压测定、心率、心电、血氧饱和度）、除颤起搏器、气管插管条件、呼吸机、麻醉机。
6其他物品：手术消毒包等。
7人员条件：介入值班医师、值班护士、技术员。
8科室间的合作：急症科、外科、神经内科、麻醉科、ICU等。

急性出血性疾病
1创伤性大出血  常见于车祸，工伤事故，械斗等。病人入院后，常由急诊外科接诊，当患者出现出血性休克时，外科治疗危险较大，病人较难承受进一步的手术创伤和术前麻醉。且出血部位术前常难确定，手术有较大的盲目性。胸部损伤可通过透视检查了解有无血气胸。腹部穿刺明确有无腹腔内出血。腹膜后出血通过穿刺诊断常有困难。可通过急诊CT检查明确诊断。血管造影可明确活动性出血部位。血管造影常应顺序进行。如腹部血管造影，可分别进行腹腔干、双侧膈下动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉、双侧髂内动脉等造影检查。观察出血动脉有无活动性出血时，一般认为做DSA检查，每分钟出血量达到0.5-0.8ml/分钟即可观察到造影剂外溢现象。进行超选择性动脉插管，尽可能到达出血动脉。亦可采用微导管插管造影和进行相应的栓塞治疗。通过导管注入栓塞剂。如：明胶海绵颗粒、PVA微球及钢丝弹簧圈等。对于超选择插管有困难的病例，可在局部注入垂体后叶素等止血剂。介入治疗的同时应积极补充血容量，抢救休克。
2门脉高压合并上消化道大出血  肝硬化是消化系统常见疾病之一。主要有酒精性肝硬化和肝炎后肝硬化。国人以肝炎后肝硬化常见。造成肝硬化的肝炎主要为乙型肝炎和丙型肝炎。酒精性肝硬化有逐年增多的趋势。肝硬化出现后可导致门脉高压，造成食管下段和胃底静脉曲张出血。由于肝硬化肝功能的损害，患者凝血机能下降，加上不少病人合并有脾大脾功能亢进，血小板减少，出血后止血困难，易形成上消化道大出血。内科常采用止血药物及三腔气囊导管压迫止血。近年来，采用内窥镜食管下段扩张静脉套扎术，预防局部血管出血有较大帮助，但在急性出血期内套扎术成功的机会较少。在内科止血失败后，传统的方法采用急诊外科手术治疗，有较好的疗效。但由于急诊大出血时患者一般情况较差，甚至出现休克状态。较难承受麻醉及手术创伤。且开腹手术后造成的腹腔内器官粘连，影响下一步可能施行的肝移植术。80年代后期，采用经颈静脉穿刺行肝内门腔静脉分流术（TIPS），是肝硬化门脉高压引起上消化道大出血较理想的姑息性治疗方法。特别适用于肝移植病人的术前治疗和准备。但由于TIPS费用相对较高，国内不少患者较难承担。介入治疗还可采用断流术，即：经皮经肝穿刺门脉，逆行插管，进入门脉主干显示胃冠状静脉、脾静脉。可显示出血的食管下段及胃底曲张静脉。选择性栓塞局部血管达到止血目的。常用的栓塞材料为钢丝弹簧圈。但由于门脉高压原因未解除，可能出现出血再度复发。部分病人同时作部分脾栓塞以控制脾功能亢进和降低门脉压力。
3消化道肿瘤及溃疡病大出血  由消化道肿瘤和消化性溃疡病所至的大出血(1,2)。常见的消化道肿瘤包括食道癌(3)、贲门癌、胃癌、十二指肠肿瘤、小肠平滑肌瘤、结肠癌、直肠癌等空腔脏器肿瘤。少数为肠管血管畸形。采用外科手术治疗对大多数病人能够达到有效治疗，但不少病人术前很难明确出血部位和出血原因，给外科手术增加了不少难度和不确定因素，风险增加。部分晚期肿瘤患者不能手术治疗，介入治疗止血不失为一项行之有效的治疗措施。要求尽可能的高度超选择性插管，如果达不到末梢动脉，栓塞材料应以可吸收的明胶海绵颗粒为主。如果使用微导管达到较末梢的动脉可用微弹簧圈进行栓塞，以免造成误栓引起空腔脏器的坏死穿孔。介入治疗止血后为进一步择期手术治疗创造了机会和条件。
4术后大出血  随着外科手术学的进展，外科手术范围不断扩大，一些超大型外科手术的应用已日益广泛。如：胰十二指肠切除术、肝移植术、肾胰联合移植术等。术后可能出现手术创面、脏器吻合口或血管吻合口出血。临床表现为术后三天内突然出现出血性休克表现。若立即进行剖腹探查，常有较大的盲目性和危险性。借助血管造影检查有利于明确诊断和发现出血部位。若发现有活动性出血动脉，可立即行超选择性血管插管，对于较细的出血动脉，应采用微导管技术，尽可能达到出血动脉，尔后经导管注入栓塞剂，经微导管采用微弹簧圈栓塞，没条件时可选用300-500μm PVA微球，应严格控制注入速度和剂量，防止出现误栓塞。经普通4-5F造影导管可注入明胶海绵颗粒，部分大动脉出血可采用普通钢丝弹簧圈栓塞血管。
5子宫大出血 子宫出血常见于子宫肿瘤如：子宫颈癌、宫体癌、绒癌、子宫肌瘤（粘膜下肌瘤），异位妊娠，产后大出血及功能性子宫出血等。部分病例可采用手术和非手术保守治疗达到治愈的目的。不少病例可采用介入治疗达到止血目的。插管时应通过股动脉插管，将导管头植入髂内动脉造影显示出血的子宫动脉。有条件时，采用微导管进一步插管至子宫动脉，明确该动脉为出血动脉后，经导管注入PVA微球或弹簧圈，部分病例4-5F造影导管可直接插入子宫动脉。在明确出血动脉时应作双侧子宫动脉造影检查。由于双侧子宫动脉间有较丰富的交通支，介入栓塞止血时常需闭塞双侧子宫动脉，一般较安全，但有使用无水乙醇、博来霉素加碘化油栓塞造成子宫坏死的报告。对产后大出血的病例，作为减少子宫次全或全切除，可以采用子宫动脉栓塞术(4)。风险较小，较少影响生育功能，病人容易接受。
6大咯血  支气管大咯血常见于肺部病变，包括肺部支气管肺癌、肺结核、肺动静脉瘘、支气管扩张等，大出血一旦发生，病情凶险。常需紧急处理。通常介入治疗采用支气管动脉栓塞可取得很好的近期疗效(5,6)。为进一步治疗创造条件和赢得时间。在行支气管动脉栓塞治疗大咯血时，应作好多种抢救准备。经股动脉穿刺行支气管动脉插管造影，显示双侧支气管动脉，发现病变和出血动脉。采用微导管插管可防止栓塞材料返流造成误栓。部分病例采用4-5F造影导管可达到插管目的，在进行栓塞前，应确认导管头在支气管动脉内稳定，不易自动弹出。对于出血量较大，速度较快的病例，应常规增加进行肺动脉造影，排除有无肺动脉病变所致的出血。必要时进行相应的介入治疗。在使用栓塞治疗后，应配合使用止血剂和对症治疗，并根据病因制订有效的治疗计划。
7脑出血  常见于脑血管畸形和脑动脉瘤破裂出血等，急诊处理的目的在于，清除血肿，减少血肿对脑实质的压迫。对直径在5CM以上的血肿，可采用CT扫描定位徒手穿刺，较小的血肿则需要，采用头颅定位器，准确定位穿刺。抽吸血肿。此外，血管造影可以帮助明确出血原因。若发现为脑动脉瘤或脑血管畸形，适合作介入治疗时，可采用微导管插入至病变部位，使用微弹簧圈或生物胶栓塞。可取得满意疗效。做栓塞治疗时应采用全身麻醉。

急性血管闭塞
1急性下肢动脉栓塞  常由于风心病左心腔内附壁血栓脱落，随血流到达下肢动脉，引起局部血管急性闭塞。患者患肢疼痛剧烈，皮肤苍白缺血。根据病史常不难诊断。应立即给予止痛剂和抗凝药。行急诊血管造影，了解血管闭塞部位和范围。确定病变部位后立即经导管行局部溶栓治疗，一般注入尿激酶80-100万单位/4-6小时，而后80万单位/天。亦可根据血浆凝血酶原时间调整用药剂量。还可采用各种消融取栓导管取出或粉碎栓子及继发血栓。溶栓过程中应反复行血管造影了解血管通畅情况。防止溶栓药引起的出血并发症。
2急性脑血管栓塞  急性脑梗塞引起的急性卒中表现为单侧肢体功能障碍，失语等。多数病人神志清晰，部分处于昏迷状态，主要由于颅内血管急性闭塞所致。介入急诊溶栓治疗对于出现急性脑梗塞症状6小时以内的病人是非常行之有效的方法。时间窗的概念要非常明确，争分夺秒，严格把握时间窗。患者就诊后，立即询问病史和做神经科检查，急诊CT鉴别诊断脑出血和脑梗塞，明确能否进行溶栓治疗。急诊脑血管DSA检查。远端ICA闭塞或MCA(M1段)闭塞，发病小于6小时 可采用介入动脉局部溶栓治疗；椎-基底动脉系统闭塞，发病小于12小时，可采用介入动脉内局部溶栓治疗。如果病变出现在较小的末梢支或未见异常，可采用静脉溶栓治疗。介入治疗采用经股动脉插管，全脑血管造影，明确栓塞血管后，经导管插入神经介入专用微导管直达闭塞的靶血管。经微导管注入尿激酶速度为1万单位/分钟。给予20万单位后造影观察血管开通情况。一旦开通可立即停止给药。观察病人的神志和肌力恢复情况。如果血管开通，肌力常立即恢复，可达到立竿见影的效果。如果血管尚未开通继续给予尿激酶20万单位，再造影观察，总量给予50万单位尿激酶。如果仍未开通血管，应视为无效，放弃继续溶栓治疗。患者如果血压偏高可给予尼莫通静脉持续注射，2-5ml/hr. 保持血压在正常水平。
3肾移植后吻合口狭窄及血栓形成  随着器官移植工作的日趋成熟，我国器官移植已在许多三级甲等医院广泛开展。肾移植术后少数病人出现吻合口狭窄，出现术后高血压和肾功能不全的临床表现。往往需要急诊处理(7)。通常行急诊DSA，了解吻合口情况。异体肾移植一般采用供体肾动脉与受体髂内端端动脉吻合。若髂内动脉硬化或过细，可采用供体肾动脉与髂外动脉作端侧吻合。一般认为，端侧吻合更易造成吻合口局部狭窄。根据造影检查确定狭窄部位后，引入球囊导管行PTA治疗。球囊规格常选用直径5-6mm，长20mm。如果狭窄部位较硬或扩张后局部回弹，甚至造成局部内膜损伤，可放置金属内支架。支架可选用球囊扩张型支架或自膨式内支架等。直径在5-6mm长约20-30mm。部分病例在吻合口狭窄的基础上出现动脉内血栓形成。介入治疗应立即将导管通过狭窄，经导管注入溶栓药物，如尿激酶、rt-PA。并给予肝素等抗凝治疗。若溶栓药物达到较大剂量仍不见效，应视为溶栓失败，常需重新移植新的异体肾。
4肝移植后肝动脉狭窄  肝移植近年来在国内的大城市医院正在不断开展，病例数迅速增加。北京朝阳医院在近年来已完成200余例肝移植。肝移植术手术难度大，要求高，且在肝原位移植手术很复杂。手术过程中需要作供体与受体多根动静脉的吻合和胆管吻合术。其中肝动脉较细，易造成吻合口狭窄。正常人肝实质由肝动脉和门静脉供血。当肝动脉闭塞时常常并不引起严重的后果。但移植肝动脉狭窄时，临床上常出现肝功能受损、肝内胆管上皮坏死、进而形成梗阻性黄疸的表现。后果较为严重，常需要处理。常用的方法是血管造影明确狭窄程度和部位，一般认为，临床表现决定是否需要处理狭窄的肝动脉。如尽管肝动脉狭窄明显，但无临床表现，可暂时不予处理，只是临床观察。处理的方法主要是采用PTA(8)。球囊直径为4-5mm，长度10-20mm。若扩张后不满意可使用金属内支架治疗(13)。
5急性大面积肺栓塞  急性大面积或次大面积肺栓塞病情凶险，如未能及时就诊，常导致很快死亡。部分病例由于内科治疗不满意，病情反复加重或使用抗凝溶栓药物有禁忌证，此刻采用介入治疗技术可有一定的疗效，从而挽救患者生命。术前病人常通过急诊CT、D-二聚体、血气分析等临床检验明确诊断。介入治疗采用经皮穿刺经股静脉或颈静脉入路将导管送入肺动脉。肺动脉造影后，明确血栓部位和形态，送入治疗导管，可采用长鞘导管或导引导管负压抽吸血栓，采用猪尾导管旋转搅动粉碎血栓，用水力冲击导管粉碎和抽吸血栓，用旋转碎栓导管（HTD）消融血栓等方法。使得血栓体积和栓塞面积缩小，改善肺动脉血流通过情况，降低肺动脉压力，改善新功能和急性缺氧状态。肺动脉循环改善后，根据血栓栓子来源的不同，必要时安放下腔静脉滤器(9,10)，防止大块深静脉血栓不断脱落加重肺栓塞。

急性炎症
1肝脓肿  肝脓肿在临床并不少见，常伴有较严重的全身中毒症状。表现为高热、寒战、肝区疼痛不适、食欲下降、恶性呕吐，亦可出现黄疸等症状。病情重笃者，需要尽快处理。影象学检查包括B型超声和CT检查是必须的检查方法。诊断一旦确立，应立即进行处理，对脓肿已经形成液化比较局限的病灶,比较简便且行之有效的方法是经皮经肝穿刺放置脓肿引流管，减轻脓腔内压力，将迅速缓解全身中毒症状。同时引流物做细菌培养加药物敏感试验，以指导临床有效抗生素的使用。对于影像学检查不能确诊的病灶,经皮穿刺抽吸或活检,可有助于明确脓肿的诊断和鉴别诊断。此外，适当输液补充基本的水及电解质、能量和维生素。必要时适当对症处理，减轻症状。脓肿引流时间常需较长时间，一般多在三周以上。

2急性化脓性梗阻性胆管炎  多见于胆管梗阻后合并胆道感染。梗阻的原因主要包括胆管结石和恶性胆管梗阻，恶性胆管梗阻常见于胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、原发性肝癌、
肝转移瘤、消化道肿瘤肝门淋巴结转移等。患者临床表现为高热寒战伴有全身黄染。胆管结石者，常有胆石症病史，呈右上腹疼痛(14)。恶性梗阻性黄疸所致的急性胆管炎可无右上腹疼痛病史。B型超声和CT检查常能有助于明确诊断。简便的方法是采用介入放射学技术，经皮经肝穿刺行胆汁外引流或内外引流术。待退热后，再计划行取石术或治疗恶性肿瘤。若手术切除肿瘤有困难者，可做胆管金属内支架植入术，必要时配合肿瘤的局部治疗，如：支架内近距离放射治疗。

3重症急性胰腺炎的介入治疗 发病机制：病因不够明确，有多种学说：胰腺微循环障碍、胰酶过早激活、白细胞附壁与渗出、氧自由基损伤等等。临床随诊观察：实验室检查，
生命体征监测，影像学检查常用的治疗方法选择：外科治疗，内科保守治疗，介入治疗。介入治疗方法：腹腔动脉干留置导管，经导管灌注药物；胃肠减压、十二指肠鼻饲管。常用药物：抗生素，5-Fu，善得定，糖皮质激素，复方丹参。非手术治疗措施：吸氧、监护仪，抗休克、水电平衡，禁食、胃肠减压、支持治疗，抑制胰酶分泌，抗感染，脓肿引流。手术治疗目的：清除坏死组织，充分引流炎性渗出液，控制腹腔内出血。手术治疗存在的问题：早期手术不能终止其病理进程，可能由于创伤加重各器官负担。重症胰腺炎的死亡因素：出血、感染、毒素释放，ARDS，多器官功能不全（MODS）。经导管输液泵灌注给药剂量：抗生素使用常规剂量,1-2ｗ；5-FU 250-500mg/24h,5-7d；复方丹参 8-12ml/24h, 1-2w；氟美松 5-10mg/24h,5-7d。北京朝阳医院手术、静脉和介入治疗119例对照分析，手术治疗组68例，死亡14例，死亡率20%；内科治疗组20例，死亡2例，死亡率10%；介入治疗组31例，无一例死亡。结论：介入治疗优于手术和静脉给药治疗，经介入治疗动脉内给药，可降低费用，介入治疗缓解后，部分假性囊肿需手术治疗；合并胆石症者，应行相关治疗；介入治疗技术简便、易行、容易推广。

气管支气管狭窄 
气管支气管狭窄造成患者呼吸困难，重者血氧饱和度下降，平静时呼吸困难，不能平卧，严重影响患者的生存质量。临床上视为急重症，需要尽快处理以改善呼吸困难。常见的气管支气管狭窄的原因有：大气管肿瘤、胸内甲状腺癌、纵隔肿瘤、淋巴瘤、食管癌、多发性骨软骨炎、气管结核、支气管肺癌等。介入治疗采用金属内支架植入术，扩张狭窄的气管或支气管，改善局部通气量，常会达到立竿见影的效果(11,12)。支架植入过程常需要麻醉科或五官科的配合，请麻醉科医师经口腔插入气管插管，我们再经麻醉插管放置气管支架。麻醉插管应选用7.5-9号管，以便于支架输送系统能通过插管置入支架。气管支架常选用直径为20-25mm，长度为50-75mm的支架。主支气管支架直径为15 mm。气管上段支架释放时，切记支架上缘务必放在声门下方，以免影响发声运动。气管支架植入术，严重的并发症之一是出血，术后应给予止血药物，大出血可导致窒息死亡。支架释放时应确认位置无误，以免偏差。支架植入后呼吸困难未改善的原因可能有，气管支气管多段狭窄、喉头水肿、声带麻痹、肺部感染、气管食管漏等。应根据病因进一步处理。

结论 
开展急诊介入治疗能有效地解救临床上一些较为棘手的急危重病人。提高介入科医生的诊治水平和临床应变能力。同时也提高了介入科在医院的临床地位。扩大了病人来源和诊治范围。在有条件的医院应积极推广应用，开展此项工作。使得介入放射科的工作真正纳入正常临床医疗科室工作的轨道。成为现代临床医学不可或缺的重要学科。

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