急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断及血管内治疗

急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断及血管内治疗

殷好治  伦俊杰  肖春芳  刘永刚  傅晓芹  梁付奎

【摘要】 目的 评价急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断意义及血管内溶栓治疗的效果。方法：对急性肠系膜上动脉栓塞的急腹症病人经皮股动脉穿刺插管，行肠系膜上动脉造影明确诊断后，采取取栓加溶栓治疗。结果 6例病人溶栓均获成功，血管再通。2例术后恢复良好，2例治疗后肠梗阻症状未缓解行坏死肠管部分切除，2例病人溶栓时间较晚分别于术后29、35小时死亡。结论 发病早期行肠系膜上动脉造影（DSA）或多层螺旋CT血管成像（MSCTA），有助于本病的早期诊断，早期﹝发病9小时内﹞血管内治疗可避免肠坏死的发生，提高本病治愈率（66.67％）。
【关键词】肠系膜上动脉  栓塞  早期诊断  取栓  溶栓

Early Diagnosis and Endovascular Treatment of Acute Superior Mesenteric Artery Embolism
YIN Hao-zhi, LUN jun-jie, XIAO chun-fang, LIU Yong-gang, FU Xiao-qin, LIANG Fu-kui
Department of Radiology, People’s Hospital of Changle, Shandong 262400, China
【Summary】  objective  to evaluate the value of early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism and the effect of intravascular thrombolysis. Methods 6 patients of acute abdomen suspected superior mesenteric artery embolism received superior mesenteric artery angiography to make a definitive diagnosis. Thrombectomy combined with thrombolysis were used. Results six cases were successfully treated with thrombolysis and the target arteries got recanalization. Recovery was observed in 2 cases, and partial excision of necrotic intestines in 2 cases and postoperative death occurred in two cases for a late start. Conclusion superior mesenteric artery angiography and multi-slice CT angiography (MSCTA) is helpful to the early diagnosis of the disease. The early endovascular treatment(within 9 hours) can avoid intestine necrosis and to increase its cure rate(66.7%).
【Key words】 superior mesenteric artery  embolism  early diagnosis  embolectomy   thrombolysis

急性肠系膜上动脉栓塞属急性肠缺血性肠病之一，具有发病急、进展快、病情险等特点。若延误治疗，死亡率高达60％~100％[1]，是一种严重急腹症。临床对其认识不足，早期易误诊，耽误治疗。本文利用血管内方法治疗6例病人，并结合文献对急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与血管内治疗综合分析如下：
1  材 料 与 方 法
1.1 一般资料
本组6例患者,其中男4例，女2例，年龄（35~78）岁，平均56岁。3例患者合并风湿性心脏病房颤、1例患者合并肺心病、1例患者合并冠心病、1例患者合并下肢静脉栓塞。自发病至造影时间为4~25小时。
1.2 临床表现
6例患者均以不明原因突然发生剧烈的腹部绞痛为最初表现，肠鸣音活跃或正常随时间的延长肠鸣音逐渐减弱。其中2例患者出现恶心、呕吐， 1例患者呕吐物中有少量暗红色液体。1例患者腹胀、1例患者腹泻，2例患者伴有腰背部牵涉痛。6例患者均未出现腹水及腹膜刺激征。
1.3 辅助检查
4例患者外周血白细胞记数超过20×109／L，1例患者15.1×109／L ,1例患者7.8×109／L。1例血清淀粉酶高于正常值。6例患者均行立位腹平片检查，其中2例见肠管积气。6例患者均行动脉造影检查，均显示出栓塞的部位及范围。
1.4 多层螺旋CT动脉血管成像（MSCTA）方法
应用非离子对比剂80~90ml，注射速率3.0~4.0 ml／s，延迟时间20~25s或采用智能跟踪技术（SMART）。选择合适的扫描时间、层厚、重建间隔及螺距行腹部强化扫描。再应用最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)技术对肠系膜上动脉及其分支进行重建后观察狭窄及梗阻的部位、程度和范围。
1.5动脉造影（DSA）方法
经皮股动脉插管至腹主动脉，再选择性插管至肠系膜上动脉造影，仔细观察血管显影情况，如果有狭窄及梗阻，还要注意观察狭窄及梗阻的部位、程度及范围。若主干显影良好，应仔细观察其分支情况。
1.6取栓方法   
常规经皮股动脉插管造影显示肠系膜上动脉栓塞后，通过导管插入超滑导丝并通过梗阻段，更换8F长动脉鞘使导管沿导丝跨越梗阻段后，用20ml注射器负压抽吸，缓慢回抽至有血液进入注射器，检查抽出血液中有无栓子取出。反复抽吸后，复查动脉造影，观察动脉开通情况。直到栓子完全取出。当栓子位置较深导管鞘无法进入时，可根据实际情况选择不同型号的导管吸栓，方法相同。溶栓方法造影明确梗阻部位后，更换7~8F溶栓导管，将导管插入血栓内碎栓并局部给予尿激酶接触性溶栓，分次给予尿激酶共80~120万U ，术中边溶栓边造影，观察溶栓情况，反复调整溶栓导管位置使其与血栓密切接触。术中密切观察病人的出凝血时间，在溶栓时，最好溶栓和取栓交替反复进行，更有利于栓子取出和血管再通。
在取栓和溶栓的同时给予全身肝素化（50U／kg）,并以600 U／h维持。如出现血管痉挛可根据情况局部给予罂素硷60mg或利多卡因100mg。

2  结   果
6例患者经肠系膜上动脉造影后显示主干栓塞5例，空回肠动脉栓塞1例。经血管内治疗梗阻血管均成功再通。其中5例行取栓加溶栓治疗，1例行单纯溶栓治疗。2例术后10小时腹痛症状未缓解，经开腹探查后见部分肠壁已坏死，行肠管部分切除术，患者术后恢复良好。2例溶栓时间较晚者分别于术后29、35小时死于感染性休克、循环衰竭。4例痊愈患者随访至今均未复发或出现其它部位栓塞，见表1。
表1  6例病人发病到入院治疗时间（小时）

性 别 年 龄 入院时间（h）造影及取溶栓时间（h）血管再通时间（h）存活时间（h）
女   52      8             9                    12             至今
男   65      12            12                   14              29
男   35      3             4                    6              至今
男   62      8.5           10                   13.5            至今
女   78      11            25                   28              35
男   44      6             7                    9              至今   

3  讨   论

急性肠系膜上动脉栓塞是一种少见的急腹症，国内统计为0.55‰～0.85‰。栓子主要来源于心脏，常见于瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、心率失常特别是房颤等病人。大多数是左心瓣膜上的赘生物或左房内的血凝块进入循环系统而发生栓塞；其次是动脉粥样硬化斑块脱落形成栓子栓塞肠系膜上动脉。本组6例均在器质性心脏病（其中3例合并房颤）的基础上突发急性肠系膜上动脉栓塞。
急性肠系膜缺血的早期典型临床表现是不伴有腹膜刺激症及其他重要体征的剧烈腹部绞痛[2]，同时伴有恶心和频繁呕吐，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音早期活跃或正常，以后逐渐减弱。这些表现虽不具有特异性，但可提示急性肠系膜缺血的可能，如血管闭塞范围广泛，也可在早期出现休克。随着时间的延长，腹胀渐趋明显，肠鸣音明显减弱或消失。当出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征时则提示已出现肠坏死。实验室检查表现为外周血白细胞在发病早期便可明显升高，部分病人还可以出现血尿淀粉酶、肌酸磷酸酶升高等。X线平片检查可见小肠、结肠积气、轻度或中度扩张等。CT检查可见肠壁增厚、肠管扩张、肠腔积液、肠系膜水肿、血管扩张等，增强扫描可见血管闭塞和肠壁强化异常对本病早期诊断具有一定特异性。血管造影可明确显示狭窄及阻塞血管部位和范围。
急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断困难，文献报道其误诊率高达60％~80％。这主要是临床医师缺乏对本病的认识 ，又由于医学影像学的快速发展，许多临床医师缺乏医学影像学知识，笔者曾遇到一例病人，被误诊为阑尾炎开刀，其主要原因是，没有及时做相应的影像学检查。特别是MSCTA和DSA检查。
我们的经验是：在临床上若遇到年龄稍大的病人，突然出现急剧腹痛与轻微体征不相符，或者同时有心脏病史，特别是合并房颤、其它部位血栓病史及血液处于高凝状态的患者应首先考虑本病的可能，首选的影像学检查是：立即做肠系膜上动脉CT 血管造影 （MSCTA）；或者是肠系膜上动脉血管造影（DSA）检查，快速确诊。早期的影像学检查（MSCTA和DSA造影）即可发现肠系膜上动脉狭窄及阻塞的部位和程度。若无MSCTA和DSA条件时，可以拍一张病人仰卧腹部X线平片。肠管因缺血而麻痹，X线平片显示：肠系膜上动脉供血范围的肠管广泛充气，有明显的结肠横断征象（这是因为肠系膜上动脉只供应右半结肠）。
急性肠系膜上动脉栓塞是一种非常严重的急腹症。有研究表明肠缺血耐受时间为12小时[3]。保守治疗急性肠系膜上动脉栓塞患者的死亡率几乎达100％，外科手术治疗死亡率国内统计70~90%[4]，国外统计68~ 100%[5]。自上世纪70年代以来血管造影及介入放射学的广泛应用使该病的死亡率明显下降[6]。在介入性溶栓治疗早期急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗上成功的报道逐渐增多。JM Gallego[7]等人报道2例急性肠系膜上动脉栓塞患者利用尿激酶溶栓治疗成功。本组6例均采用血管内取栓加溶栓的方法治疗，效果较好。溶栓时间在发病6小时以内者2例，6小时以后者4例。溶栓时间最长的在发病后25小时。结果6例病人溶栓后血栓全部再通，但4例病人溶栓时间相对较晚，其中2例术后死于感染性休克，2例溶栓后肠梗阻症状未缓解行外科坏死肠管部分切除术，说明局部溶栓后肠系膜上动脉虽然再通，但肠壁在溶栓时已发生坏死。而2例溶栓较早的患者术后恢复良好，说明血管内溶栓越早越好。虽然肠缺血耐受时间为12小时[2]，但在临床工作中我们认为局部溶栓应在9小时以内进行，最好在6小时以内。超过9小时的患者血管内溶栓应慎重。即使动脉内取栓或溶栓成功，也要注意观察患者的病情变化，当腹痛腹胀未缓解，应考率已有肠坏死的可能，应立刻开腹探查，切除坏死的肠管，避免感染性休克的出现。若动脉造影时，发病时间已超过9小时，应在明确诊断的前提下，积极争取外科手术治疗，特别是肠系膜上动脉分支栓塞。上述肠管坏死的时间均限于完全性缺血，对于MSCTA和DSA造影发现肠系膜上动脉未完全阻塞的病人可根据病情适当放宽溶栓时间。远期治疗效果取决于原发病的控制及是否再发动脉栓塞。在实施溶栓的过程中，应注意在天气凉爽时把生理盐水加温，以免过凉的液体直接刺激血管。溶栓结束后，要继续给予低分子肝素是血液处于低凝状态。
总之，要提高本病的治愈率，早期诊断与治疗是关键。因此要掌握本病的早期症状特点：中老年患者，急性腹部绞痛，恶心频繁呕吐，腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，早期肠鸣音活跃或正常，以后肠鸣音逐渐减弱。其严重的症状与轻微的体征不相符，常伴有心脏病史，特别是房颤。一旦可疑本病应尽早做相应影像学（CTA或DSA）检查明确诊断，做到早期诊断和早期血管内治疗。才能有效的提高治愈率，减少病死率。
参 考 文 献
[1] Stoney RJ, Cunning CG. Acute mesenteric ischemia [J]. Surgry, 1993, 114(3):489.
[2] Woosup M. Park, MDa, Peter Gloviczki, MDa, Kenneth J. Cherry Jr, MDa, et al. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival [J]. Journal of Vascular Surgery, 2002, 35(3): 445-452.
[3] Kieny R. Surgical therapy of acute mesenteric artery occlusion [J].Langenbecks Arch Chir Suppl ⅡVerb Dtsch Ges Chir, 1990, 134(4):303-307.
[4] 施勇，卢淑珍.急性肠系膜动脉栓塞误诊2例报告[J].消化外科，2004，3(1)：73-74.
[5] Quinger IW. Surg Gynecol Obstet, 1976, 124:251.
[6] Kaleya RN, Sammartano RJ, Boley SJ. Aggressive approach to acute mesenteric [J]. Surg Clin North Am, 1992, 72(1):157-182.
[7] Gallego AM, Ramirez P, Rodringuez JM. Rde of urokinase in the superior mesenteric artery embolism [J]. surger, 1996, 120(1):113-115.