【摘要】目的 评价CT引导经皮穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿的作用 方法 50例（共计53个部位）老年慢性硬膜下血肿患者经CT定位引导，采用颅骨微创（YL－I针）治疗 结果 50例病人均一次性定位穿刺成功，经治疗后病情皆改善，仅出现1例气颅， 1例因引流不畅转外科手术治疗 结论 CT引导下微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿具有安全、经济、有效且副作用少的优点，值得推广。
【关键词】慢性硬膜下血肿;微创穿刺;X线计算机断层
[Abstract] Objctive To evaluate the clinic effect of percutaneous drainage of chronic subdural hematoma under CT guidance. Methods Fifty patients （total fifty-three case）with chronic subdural hematoma underwent minimally invasive procedures that were guided by CT. Results Surgical complication happened in only one patient, which is pneumocephalus. Open surgery was applied to another patient because of impeded drainage. CT-guided minimally invasive procedures were successful in the other 48 cases. Conclusion CT-guided minimally invasive procedure is a safe and effective treatment for chronic subdural hematoma. It is also practical and economical enough to be applied on a large scale.
[Key words] chronic subdural hematoma; minimally invasive procedure;X-ray
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma ，CSDH）是位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿，好发于老年人。随着我国人口的老龄化，其发生率亦有增加，以单侧血肿为主，其中双侧血肿占20％～25％〔1〕。CT引导下的微创治疗由来已久。就我院从1999年5月-2007年3月采用西门子DR CT及西门子Smile螺旋CT引导下穿刺引流（YL－I针）治疗50例（共计53个部位）慢性硬膜下血肿的结果，报告如下：
资料与方法
1、临床资料
男性44例，女性8例，年龄55－84岁，平均年龄68.3岁，单侧血肿47例，双侧三例，单侧血肿量60～150ml（图1、4）。血肿部位额颞顶部35例，额颞枕顶部15例，有外伤史38例，受伤时间20天～180天，5例有多次跌倒史，原因不明者12例。临床以头痛头晕、肢体无力为主，部分尚有偏侧感觉及运动障碍，智力、语言减退，有1例有小便失禁。本组病例全部经头颅CT平扫，有5例做了增强扫描：其中混杂密度45例（以低密度为主的38例、等密度为主的6例、高密度为主的1例），等密度4例，低密度1例，5例增强均可见包膜点线状强化，血肿无强化；中线移位5～10mm35例，10～20mm15例。
2、方法
患者头向健侧偏移，利用自制的栅栏定位器（将细铁丝或注有泛影葡胺的导管按10mm间隔纵行排列，并用胶布固定），包绕固定在患侧，行层厚5～10mm的颅脑扫描，在血肿最大层面并避开体表动脉血管走行部位定位（图5）；采用YL－I型一次性颅内血肿穿刺针，进针深度为1.5～2.0cm；进针后在定位点断层扫描，确认穿刺针在血肿内（图2、6）后抽出钻心，加密封盖，连接侧管，进行引流，并以生理盐水等量置换，反复缓慢冲洗，直到冲洗液基本澄清为止，留置穿刺针并接引流袋，定时开放引流，每天用生理盐水冲洗。并于术后即时、拔针前（术后2~3天）、术后两周、1月复查CT。
结 果
本组50例，均一次穿刺成功，术后即时复查CT：临床症状有好转的42例，中线移位5~15mm的有38例，5mm以下的12例；术后2~3天复查：临床症状明显减轻47例，中线移位5~10mm的有18例，5mm以下的31例，有1例出现少量气颅，有1例因引流不畅出现血肿体积增大、密度增高、中线移位增加而转外科取骨瓣；术后一周复查：临床症状持续好转，中线移位5~10mm以下6例，5mm以下的28例，无明显移位的15例 ，1例颅内积气影减少；术后1月复查，临床症状消失，中线无移位，少量气颅病人颅内积气影消失，积血影消失（图3），有5例病人残留少量硬膜下积液，（图7）； 未出现脑内血肿，颅内感染等并发症。
图（1）右侧额颞部慢性硬膜下出血 图（2）穿刺引流进针
图（3）引流后1月复查 
图（4）左侧额颞部慢性硬膜下出血 图（5）体表定位
图（6）穿刺引流术中 图（7）引流后1周复查
（图1、2、3为同一病人；图4、5、6、7为同一病人）
讨 论
1形成机制与治疗 目前对该病的形成和演变机制的认识至今仍停留在探索研究阶段，观点比较多，多数学者认为老年人慢性硬膜下血肿形成脑萎缩有一定关系，蛛网膜下腔的扩大使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，此时即使受到较轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿〔2〕；因此容易把血肿扩大归结于血肿外包膜渗血的恶性循环〔3〕。但近年有大宗CT随访资料发现它与外伤性硬膜下积液的演变相关，部分血肿能够自愈〔4、5〕。而且局部炎性介质浓度的变迁参与了积液的血肿化〔6〕。大多数学者认为一经确诊，要尽早手术，并且传统的开颅术因创伤大、费用高、并发症相对较多已渐不列为首选；微创手术有钻单个颅孔或锥颅孔置管冲洗引流、钻双孔冲洗引流及用YL－1型针穿颅冲洗引流等,并有用尿激酶等溶血剂冲洗的方法，治疗效果均比较肯定〔2〕。我们对出血量在50ml以上，并有临床症状的患者采取YL-1硬膜下钻孔引流术，其操作简单安全，创伤小，疗效可靠。
2 定位及进针深度 微创穿刺引流定位点及进针深度的选择，关系到引流的效果。有取一相对“标准位置”即位于颞线上约1ｃｍ,中央沟前3ｃｍ处定点的〔7〕；有根据CT片定位的〔8〕；也有反复移动单根导管与定位线的交叉点作为进针点的〔9〕；我们采取自制的栅栏式定位器，最大化地包绕病人的患侧头部，可一次性扫描后选择定点的最佳位置，特别对需钻双孔的无需另行扫描，减少病人接受照射的剂量；并且可以测量进针的深度，我们进针的深度通常为1.5cm～2.0cm，深度不超过血肿的1/2，在血液引流后可适当的向外移动针尖，并随时观察针尖的位置，避免盲目性，减小对脑组织及蛛网膜造成损伤的可能性，避免并发症的发生。
3 血肿密度的选择 在本组病例中，血肿为低密度及低密度为主的引流效果最好，等密度其次，高密度为主的在引流时发现有比较多的血凝块，导致引流不畅，有1例引流效果不佳、病情有加重者转外科开骨瓣，发现腔内大量血块堆积，并有少量新鲜出血影，后分析该患者有反复跌倒病史，硬膜下有新鲜出血，血凝块未充分液化所致；故在选择时，尽量选择CT显示为低密度影的，等密度或混杂密度的在做好生命体征监测的前提下，可行内科治疗1周左右，待复查CT血肿有液化表现时行穿刺引流。
综上所述，CT引导下微创穿刺治疗老年慢性硬膜下血肿具有安全、经济、有效且副作用少的优点，特别值得在基层医院推广。
参考文献
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8 罗海燕，杨顺银，张承华，等. CT片定位微创穿刺治疗颅内血肿36例临床分析[J].临床荟萃，2001,16（13）：624-5.
9 谭钦峰，闫福岭，张丹. CT引导下微创治疗慢性硬膜下血肿30例[J]..解剖与临床，2005,10（4）：299.
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