部分性脾栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜的疗效观察

部分性脾栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜的疗效观察
王耀普  张凡  李卫东  杨文丽  柴炜红
[摘要]目的 部分性脾栓塞治疗特发性血小板减少性紫癜临床观察及分析。方法 对82例特发性血小板减少性紫癜患者行部分性脾动脉栓塞治疗。结果 本组82例经部分性脾栓塞治疗，显效67例（占81.7%），良效12例（占14.63%），无效3例（占3.65%，）总有效占96.34%。结论 部分性脾动脉栓塞对治疗特发性血小板减少性紫癜疗效确切，脾脏栓塞的范围、程度对疗效起决定性作用。
[关键词]紫癜；特发性血小板减少性；脾栓塞

Clincal evaluation of Partial Splenic Embolization for Treatment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
WANG Yao-pu，ZHANG Fan，LI Wei-dong，YANG Wen-li, CHAI Wei-hong
Yuncheng Central Hospital，Yuncheng，Shanxi 044000，China
[Abstract] Objective To observe the therapeutic value of partial splenic embolization for treatment of Idiopathic Thrombocytopenic purpura. Methods The operations of partial splenic embolization were successfully performed in 82 cases of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Results This group of 82 cases showed an effective rate of 96.34% in total, including 67 cases (about 81.7%) of significant effect, and 12 cases (about 14.63%) of good effect, and the other 3 cases ( about 3.65%) of no effect. Conclusion Partial splenic embolization is effective in the treatment of Idiopathic Thrombocytopenic purpura and its key skill is associated with the extent and degree of embolization.
[key words]Purpura; Idiopathic Thrombocytopenic; Splenic Embolization

特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以往常规治疗是激素、脾切除、免疫抑制剂或输血疗法。我们自2003年3月—2006年10月与我市血液病医院合作，采用部分脾栓塞（Partial Splenic Embolization，PSE）治疗82例特发性血小板减少性紫癜，取得了较好的效果，并对栓塞的范围进行了临床分析，现报告如下。
1. 材料和方法
1.1一般资料  本组82例慢性ITP患者，其中男18例，女64例，年龄8~52岁，平均31.4岁。所有患者根据病史、出血症状、血小板减少及骨髓象的变化并结合免疫学的检查确诊为特发性血小板减少性紫癜，均符合全国会议诊断标准。所有患者均为经严格内科治疗无效或疗效欠佳者。
1.2治疗方法
1.2.1器材设备  在SIEMENS Angoistar DSA监视下进行，选用5F Cobra 导管（少数使用SP微
导管）及相应的穿刺针、导管鞘、超滑导丝，栓塞剂选用明胶海绵颗粒。
1.2.2操作方法  采用改良Seldinger技术，局麻下经皮股动脉穿刺插管，在超滑导丝导引下，将5F Cobra导管选择性置于脾动脉主干近端，行脾动脉造影以了解脾脏大小和血管分布作为下一步判断栓塞范围的依据。先经导管向脾动脉内缓慢注入抗生素，然后将导管超选至脾动脉主干远端（超选困难者选用SP微导管超选），造影证实避开胰腺供血动脉，之前将明胶海绵在无菌条件下剪成0.1×0.1×0.1cm颗粒状，并与适量对比剂及生理盐水制作成混悬液，在DSA机监视下低压流控漂流法缓慢经导管注入，注入栓塞剂过程中多次造影，使栓塞范围大约掌握在75%左右。再将导管退至脾动脉主干近端再次注入抗生素。拔管、压迫止血，加压包扎。栓塞前肌注杜冷丁50mg、或曲马朵100mg。术后常规使用抗生素及激素治疗3~5d。
1.2.3栓塞范围  ITP的脾脏预期栓塞程度为70%～80%；实际操作中栓塞程度的掌握，根据脾动脉血流来判断，血流速度稍有减慢，栓塞范围约为30%～40%；轻度减慢，栓塞程度约50%～60%；中度减慢，栓塞程度约70%～80%；重度减慢，栓塞程度已达90%[3]。在此基础上我们也总结出，脾脏在行造影后，将脾脏从内侧脾门处至外侧分成内、中、外三个带，栓塞过程中多次造影，中、外带血管分支不显影，亦即2级以下血管分支闭塞为最佳栓塞范围。
2结果
2.1疗效 
根据人民卫生出版社第6版内科学上的疗效参考标准；①显效：无出血，血小板恢复正常，持续三个月以上，两年以上无复发者为基本治愈；②良效：无或基本无出血，血小板升至50×109/L以上或较原来水平升高30×109/L以上，持续2个月；③进步：出血改善，血小板有所上升，持续半个月以上；④无效：出血及血小板计数均无改善。
本组一次栓塞后显效51例（占62.2%），良效11例（占13.4%），进步17例（占20.7%），无效3例（占3.65%，）；进步的17例及无效的3例一个月后再次栓塞，16例达显效、1例达良效，3例无效者仍无效。整体总有效率达占96.35%。所有病例随访观察2年以上，有13例复发，占15.85 %，未再进行栓塞。经回顾性分析进步的17例患者，首次栓塞的范围偏小，栓塞后中带血管尚显影，再次栓塞后16例达显效。
PSE术后显效的患者各种出血停止，血小板稳步上升，术前血小板计数平均25×109/L，术后第二天血小板即开始上升，术后7～14天达高峰，血小板计数平均达到500×109/L左右，最高者可达700×109/L左右，以后逐渐下降直至稳定，血小板计数维持在（123.16±33.28）×109/L。两年未复发。
2.2并发症
 82例患者术后均有程度不同的发热和疼痛，多数持续在3天～1周，均采用对症治疗。27例患者出现左侧少量胸腔积液，对症治疗后消失。2例患者持续高热达390C左右，复查B超，发现脾脏内大范围液化及脓肿形成，后行B超导引下经皮穿脾脓肿置管引流、冲洗、消炎后恢复。
1例患者栓塞刚结束，手术尚未完全结束，发现患者休克、心跳、呼吸骤停，紧急心肺复苏，穿刺中心静脉补液纠正休克，急送ICU监护病房继续抢救，后痊愈出院。分析出现休克原因，在超选脾动脉时，导管误超选至左膈下动脉远端，在手推造影剂（即冒烟）证实时，推注力量过大，造成左膈下动脉远端破裂，加上患者系血小板减少性紫癜，凝血功能差，出血造成的休克。脾动脉栓塞已完成，自身血小板数量上升也是成功抢救的一个因素。
3.讨论
1973年Maddison首先报道1例门静脉高压伴脾功能亢进病人采用自身血凝块行脾栓塞，获得脾脏缩小及外周血细胞数迅速改善的结果。但是，此后的动物实验及临床运用结果表明栓塞可产生严重的并发症和高死亡率。1980年Spigos等报道了41例部分脾栓塞术，有效地降低了并发症的发生[1]。后国内外已陆续用此法治疗脾亢、地中海贫血、淋巴瘤、再生障碍性贫血和特发性血小板减少性紫癜。
脾脏是产生血小板相关抗体和破坏血小板的主要场所。部分脾栓塞疗法是通过栓塞脾动脉分支，使周围脾实质发生缺血性梗死，随后机化及萎缩，削弱脾对血小板的破坏及其分泌功能。由于保留了部分脾组织，对机体体液免疫功能无显著影响[2]。
栓塞范围、程度的控制，根据脾动脉主干血流速度的变化来控制，一般认为，当血流速度开始变慢大约栓塞30%～40%；明显减慢约为50%～60%；血流淤滞可达70%～80% [3]。也有学者认为可通过控制栓塞剂大小和颗粒数量的方法达到控制栓塞的范围[4]。
本组栓塞范围也根据脾动脉主干血流速度中度减慢，栓塞程度约70%～80%，但采用此方法控制栓塞程度，仍不能达到理想的栓塞程度与实际栓塞程度仍有偏差。我们在结合这种方法的基础上，在实际工作中我们总结出，脾脏在行造影后，将脾脏分成内、中、外三个带，栓塞过程中多次造影，中、外带血管分支不显影，亦即2级以下血管分支闭塞为最佳栓塞范围。本组17例首次栓塞范围偏小。
对于PSE无效病例，再增加栓塞面积，甚至切脾其疗效也不会理想；这些患者血小板破坏场所可能主要不在脾脏。肝在血小板的破坏中有类似脾的作用[5]。本组3例无效患者，两次栓塞治疗仍无效。考虑无效原因为血小板破坏主要场所不在脾脏，而在肝脏。
并发症的预防及处理措施：（1）发热和疼痛是脾栓塞后最常见的并发症，对症处理即可；中度疼痛使用曲马多类止痛药可缓解，重度疼痛患者需使用杜冷丁或吗啡等强力止痛药。持续高热者，再加大使用抗生素的基础上要严密观察脾脓肿的形成。（2）胸腔积液，是保护性左侧呼吸运动减弱及胸膜反应所致，无需特殊处理，对症治疗即可。（3）胰腺炎，栓塞时一定将导管尖端超选至脾门处，避开胰腺供血动脉，脾动脉迂曲难以超选时，选用SP微导管进行超选；本组无一例出现胰腺炎。（4）脾脓肿，术中严格无菌观念，尽量缩短手术时间，以减少手术过程中可能造成的不必要的感染机会。栓塞前后经脾动脉注入抗生素，亦可在栓塞剂中加入抗生素。另一形成脾脓肿原因栓塞范围过大，脾脏大面积坏死液化及逆行感染所致。本组2例脾脓肿，1例栓塞范围过大；1例难以超选，手术时间长可能术中造成感染。脓肿形成者，需行脓肿冲洗及体外引流，并加大抗生素的使用量。
部分脾栓塞治疗ITP患者提供一种新的治疗选择，甚至已成为严格内科治疗无效患者的首选治疗方法。本法的优点为：1创伤小，痛苦少；2保留了脾脏的免疫功能；3可重复性；4疗效确切。我们在工作中体会到预防和处理并发症，掌握理想的脾脏栓塞的范围、程度对疗效起关键性作用。

[参考文献]
[1] 王建华，王小林，颜志平. 腹部介入放射学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1998：131-132.
[2]  胡汉金，戴家应，石奇，等.部分脾栓塞治疗血吸虫性脾功能亢进的临床应用[J]. 介入放射学杂志，2007，16（1）：15-16.
[3]  欧阳强，肖湘生，董伟华，等. 部分性脾栓塞治疗肝癌患者脾功能亢进的疗效观察[J]. 介入放射学杂志，2003，12（4）：275.
[4]  Sakai T，Shiraki K，Inoue H，et al. Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients [J].Dig Dis Sci，2002，47(2)：388-391.
[5]  叶任高，陆再英，谢毅，等. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：659-660.

图例说明：
图1  栓塞前脾动脉造影  

图2  栓塞后造影：脾脏中外带栓塞，栓塞程度约为75%左右。     

 
图3  栓塞后造影（减影图像）