[摘要] 目的 评价数字减影脑血管造影（DSA）和血管内治疗自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的临床价值。方法 总共37例自发性SAH患者进行了DSA检查,其中10例行血管内治疗。结果 DSA造影发现动脉瘤24例,动静脉畸形(AVM) 3例;两者兼有1例，MOYAMOYA病 1例，8例DSA检查阴性。动脉瘤患者中：单纯弹簧圈栓塞术(7例),支架加弹簧圈术(1例),单纯支架术(1例).1例 AVM患者接受了NBCA胶栓塞，均成功。结论 DSA是明确自发性SAH原因的可靠方法,血管内治疗是治疗动脉瘤和动静脉畸形的有效方法。
[关键词]蛛网膜下腔出血；脑血管造影；血管内治疗；动静脉畸形
The analysis of endovascular therapy and cerebral Angiography in spontaneously Subrachnoid Hemorrhage Shi Qin-Sheng Zhang-Peng Ma Geng-Ping Wang-Fei Hu Yue-Feng Kang Quan-Li Feng Kai；Beijing Shunyi District Hospital，Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Sciences
[Abstract] Objective To evaluate the clinic value of digital subtraction angiography(DSA) and endovascular therapy in spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH).Methods Total 37 patients with spontaneous SAH were performed by DSA, 10 cases were treated with endovasclar therapy. Results DSA showed aneurysm in 24 cases; arteriovenus malformation(avm) in 3; one case with both aneurysm and AVM; one case with MOYAMOYA; 9 cases were negative. Of aneurysms patiens, embolization with coils in 7; embolization with coils and supporting stent in 1 case; only implantation of stent in 1case. One AVM patient was embolized with NBCA. Conclusion DSA is a reliable methoed for aetiological diagnosis of SAH; Endovascular therpy is an effective mothod to treat aneurysms and AVM.
[Key words]Spontaneously Subrachnoid Hemorrhage(SAH);Cerebral Angiography; Endovascular Therapy; Arteriovenus Malformation(AVM);
蛛网膜下腔出血(SAH)为临床常见的危重脑血管病,年发病率为10.5/10万[1],其致死率及伤残率较高。其最常见的病因是颅底囊性动脉瘤破裂,AVM和高血压动脉硬化等。经股动脉穿刺数字减影全脑血管成像技术(DSA)被认为是诊断动脉瘤的金标准[2]，而血管内介入治疗是提高自发性SAH治愈率的重要手段之一。本文对2004年12月至2007年10月间我院进行DSA造影诊断和血管内介入治疗结果进行报道。
资料和方法
1、 一般资料
2004年12月至2007年10月间我院进行脑血管造影诊断的SAH 37例。男26例(70.3%),女11例(29.7%),男女比例为2.36∶1。年龄14～74岁,平均49.1岁,30～60岁者28例占75.7%。诊断根据临床表现及头颅CT和腰穿结果。所有患者进行DSA检查前均行头颅ＣＴ扫描,37例表现为侧裂池、鞍上池、纵裂等部位高密度出血影像,合并颞叶血肿2例。
2、 方法
2.1脑血管造影：采用血管造影机是PHILIPS ALLURA，血管造影采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管,造影剂为碘海醇，应用DSA设备进行影像处理,常规双侧颈总动脉、双侧椎动脉正侧斜位造影,必要时行旋转造影和多角度投照,对于可疑动静脉畸形的患者加双侧颈外动脉造影。37例病人在发病后8ｈ～2周内进行首次DSA检查,2例于首次DSA检查结果阴性2周内给予CTA或重复脑血管造影。
2.2介入治疗方法: 本组共进行介入治疗10例，其中7例窄颈动脉瘤患者进行单纯弹簧圈栓塞，1例基底动脉顶端动脉瘤行neruform支架联合弹簧圈栓塞，1例颈内-后交通宽颈动脉瘤行单纯neruform支架，1例颞叶AVM进行NBCA胶栓塞。
结 果
1、 脑血管造影检查 DSA造影37例, 其中颅内动脉瘤24例（64.8%）(详见表1),AVM 2例(5.4 %),动脉瘤合并动静脉畸形1例（2.7%），MOYAMOYA病 1例(2.7 %),脑血管造影大致正常 8例（21.6%）。合并脑血管痉挛的共6例。
表1 24例动脉瘤详细情况列表
表1 24例动脉瘤详细情况列表 | ||
动脉瘤分型 | 例数 | 占动脉瘤的比例（%） |
颈内-后交通支动脉瘤 | 9 | 37.5 |
前交通动脉瘤 | 7 | 29.20 |
颈内动脉分叉部动脉瘤 | 1 | 4.20 |
大脑中动脉分叉部动脉瘤 | 3 | 12.5 |
小脑后下动脉瘤 | 1 | 4.20 |
基底动脉顶端动脉瘤 | 1 | 4.20 |
多发动脉瘤 | 2 | 8.30 |
另外动脉瘤合并动静脉畸形（未计入总数） | 1 | |
2、 介入治疗结果：
表2 介入治疗结果（例数）
表2 介入治疗结果（例数） | |||||
| 治疗方法 | 例数 | 完全栓塞 | 大部分栓塞 | |
动脉瘤 | GDC | 7 | 5 | 2 | |
Neruform支架+GDC | 1 | 1 | |||
单纯Neruform支架 | 1 | ||||
颞叶AVM | NBCA粘堵 | 1 | 1 | | |
在上述37例患者中10例采取了介入治疗（详见表2），其中1例动脉瘤在栓塞过程中颈内动脉内血栓形成，急诊溶栓，在溶栓过程中动脉瘤破裂出血立刻行GDC栓塞后出血停止；1例渐长大的动脉瘤位于颈内-后交通-大脑后交界处，栓塞后大脑后动脉闭塞，但代偿良好；颞叶AVM栓塞后即刻出现一过性癫痫。所有患者经随访均健在，均无明显功能障碍。
讨 论
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因,其他原因有高血压、动脉粥样硬化、脑血管畸形、非动脉瘤性中脑周围出血、动脉夹层分离、MOYAMOYA病等[3]。本组37例自发性蛛网膜下腔出血的患者中，明确诊断病因的共计28例（75.7%），其中颅内动脉瘤24例；AVM 2例；动脉瘤合并动静脉畸形1例；MOYAMOYA病 1例,合并脑血管痉挛6例。据国外文献报道,颅内动脉瘤约占SAH的85%[4-6]，在本研究中,动脉瘤患者只有64.9%,低于国外报道。
另外脑血管造影阴性8例。需要说明的是24例动脉瘤患者中有1例患者脑血管造影首次漏诊，而随后CTA和介入治疗时脑血管造影证实为一个直径2毫米的微小动脉瘤长大成为一个直径1公分的中型动脉瘤，首次漏诊的原因为动脉瘤微小并与周围血管重叠被误认为血管迂曲所致。此患者同时也提示动脉瘤栓塞后再出血患者中，动脉瘤增大可能是再出血的原因之一。而1例血管造影阴性患者住院期间再出血死亡，临床仍然考虑为动脉瘤破裂出血，提示血管造影阴性更应当提高注意。总结阴性的原因如下：可能是高血压病、动脉瘤血栓形成、出血后血管痉挛 、隐匿性血管畸形、肿瘤卒中、微小动脉瘤[7]、与血管重叠及造影的技术设备所致。所以对于造影阴性的SAH患者更应特别留意:从技术上进行多体位的造影、2周内重复脑血管造影、3D的应用及CTA复查、集体读片能有助于减少漏诊的发生；麻醉的有效配合能明显的增加影像的质量和安全性。另外文献也提示血管造影阴性的患者应当注意；检查硬脑膜动静脉瘘向皮层引流；颈内动脉海绵窦瘘向脑皮层静脉引流;脊髓的动静脉畸形。必要时可行颈外系统造影及脊髓血管造影检查[7]。
脑出血后重要的并发症有两个——再出血和延迟性缺血性神经功能障碍(NIND) [8]。本组在住院期间死亡3例从临床考虑均为再出血所致。再出血可因排便、咳嗽、情绪激动、过早活动、因经济原因不能尽快明确病因并采取积极有效的治疗手段、 病情严重并且复杂来不及采取有效的治疗措施等因素引起;NIND是SAH后一种综合征，其病因包括血管痉挛，脑水肿，脑肿胀，脑积水，心输出量减少，脱水，血液粘稠度增加，缺血阈值降低等。血管痉挛被认为是一个最重要的原因，本组DSA发现6例患者脑血管痉挛，对于脑血管痉挛患者，立即开始静脉滴注尼莫地平及予以扩容、升压、稀释血液的治疗。
介入神经放射学的发展为颅内动脉瘤的治疗开辟了新的有效途径。影响血管内栓塞术的主要因素为动脉瘤的大小和体颈比，本组的完全栓塞和大部分栓塞比例较高可能和中小型窄颈动脉瘤比例较高有关。而患者预后良好可能和本组患者均为Hunt-Hess分级I-Ⅲ级且早期栓塞有关，当然术后及时有效的临床处理也起着关键的作用。本组一例严重并发症为操作过程中颈内动脉弥漫急性血栓形成，即刻给予尿激酶25万单位导管内溶栓后显示颈内动脉主干及大脑前及部分大脑中动脉分支显影，而后用微导管技术进行超选择溶栓过程中，尿激酶用量约70万单位时发现后交通动脉瘤破裂出血，急诊进行弹簧圈栓塞后出血停止。分析动脉血栓的原因可能和导管长时间的刺激及SAH后激活出凝血机制有关。而本组患者预后良好说明颅内动脉瘤采取单纯电解脱铂微弹簧圈（GDC）、支架加弹簧圈及单纯支架治疗技术是治疗动脉瘤的有效方法之一。
综上所述SAH出血原因复杂，脑血管造影能明确大部分SAH病因，对动脉瘤患者能明确动脉瘤的位置、大小，形状，是否宽颈等情况，对指导选择合适的治疗方案及术后处理有着重要的作用。而介入治疗动脉瘤和动静脉畸形具有微创、恢复快等优点，值得推广。
参 考 文 献
1 Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, et al. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role o fregion, year, and rate of computed to mography: a meta-analysis[J].Stroke,1996,27(4):625-629.
2 Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE .Meta-analysis of risks of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm and arteriovenous malformation[J] . Stroke,1999,30:317-320.
3 马廉亭，余泽，徐国政，等.主编.介入神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2003.1
4 Gijn J, Dongen KJ. Computerized to mography in subarachnoid hemorrhage: difference between patients with and without an aneurysm on angiography[J].Neurology,1980,30(5):538-539.
5 Kassel NF, Torner JC, Jane JA, et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery part2:surgicalresults[J].Neurosurgery,1990,73(1):37-47.
6 Velthuis BK, Rinkel GJ, Ramos LM, et al. Subarachnoid hemorrhage: aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography[J].Radiology,1998,208(2):423-430.
7 ]徐宁，王宏磊，罗祺，等.蛛网膜下腔出血506例临床分析[J].吉林大学学报，2004，30：138-140.
8 毛伯，张跃康，张恒，等.动脉瘤术后血管痉挛的综合治疗（附284例报告）[J].中国微创.侵袭神经外科杂志，2004，9（2）；53-56
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