程光森 彭秀斌 许卫国 陈加源
【摘要】目的 探讨水凝胶弹簧圈联合铂金微弹簧圈在治疗颅内动脉瘤中的应用价值。资料和方法 回顾我院从2006年11月到2008年1月行水凝胶微弹簧圈联合铂金微弹簧圈栓塞治疗的17例19个颅内动脉瘤病例，其中Hunt- Hess 分级Ⅱ级7 例, Ⅲ级10 例。结果 完全致密栓塞18 个, 瘤颈残瘤1 个，暂时性对侧肢体轻偏瘫2 例；6月后复查残留瘤颈消失，随访6-18月，未见复发。结论 水凝胶微弹簧圈联合铂金微弹簧圈治疗颅内动脉瘤安全有效, 可显著提高栓塞的致密程度, 但是否可减少栓塞后动脉瘤复发仍有待进一步随访。
【关键词】 颅内动脉瘤， 栓塞,，水凝胶弹簧圈 ，铂金微弹簧圈
The application of expandable hydrogel coils and guglielmi detachable coil in the treatment of intracranial aneurysms
CHENG Guang-sen PENG Xiu-bin XU Wei-guo CHEN Jia-yuan LUO Pengfei
Department of radiology,The people`s Hospital of Zhuhai 519000，P.R China
[Abstract] Objective To evaluate the value of expandable hydrogel coils and guglielmi detachable coil in the treatment of intracranial aneurysms. Materials and Methods Seventeen patients with 19 intracranial aneurysms were treated with endovascular coiling and guglielmi detachable coil for embolization of aneurysm in 2006.11-2008.1, in which 7 cases with Hunt-Hess gradeⅡand 10 grade ш. Results Complete occlusion was achieved in 18 aneurysms, neck remnant in 1. Temporary contralateral hemiplegia occurred in 1 case. The neck remnant was not found after 6 months.All 19 aneurysms were not seen recurrence in 6-18 months after this treatment. Conclusion It is safe and effective to treat intracranial aneurysms with expandable hydrogel spring coils and guglielmi detachable coil and could also increase the packing density. However, whether hydrogel spring coil can reduce recurrence depend on long-term angiographic follow-up.
[Key words] intracranial aneurysm; embolization, HydroCoil embolic system ,Guglielmi detachable coil
血管内途径弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的安全性及疗效优于外科开颅夹闭术已被临床认可，但昂贵的费用和栓塞后动脉瘤复发仍是人们关注的问题【1、2】，提高动脉瘤的致密栓塞程度是目前防止其复发的主要手段, 水凝胶弹簧圈(The HydroCoil EmbolicSystem, HES) 在传统铂金圈上附有可膨胀、不可吸收的水凝胶物质, 可提高栓塞材料占动脉瘤的体积比【3】。我们采用HES联合铂金微弹簧圈治疗颅内动脉瘤17 例19个, 现将患者的资料分析如下：
1 资料方法
1.1一般资料
17例患者中，男7例，女10例，年龄35岁－73岁，平均年龄57.8岁。19个动脉瘤中单发17 例, 多发2 例。均为破裂出血动脉瘤, 表现为蛛网膜下腔出血, 其中伴脑室出血4例, 脑梗死引起对侧肢体轻偏瘫3例, 伴动眼神经麻痹1例;按Hunt- Hess分级:Ⅱ级7例, Ⅲ级10例。
1.2介入治疗方法
先行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位级个数，并测量瘤体及颈，选择了17例19个窄颈动脉瘤行栓塞治疗，其中最大动脉瘤2.6cm，最小6.3mm，平均8.9mm，前交通动脉瘤6个，后交通动脉瘤13个；均在全身麻醉及肝素化下进行，测量瘤颈宽度及载瘤动脉直径, 选择最佳工作位, 在路径图下微导丝导引微导管进入动脉瘤。根据测量的大小，选择适合的3D铂金弹簧圈填塞成篮, 然后选择合适的HES 进行填塞。每个HES 的填塞过程必须在5 min( 或限定时间) 内完成, 逐步致密填塞动脉瘤，在填塞的最后阶段,根据造影情况,选择铂金弹簧圈进行最后填塞。HES 使用前在生理盐水中浸泡后,在水蒸汽中短时间熏蒸。术后处理同一般颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。
1.3疗效评估
栓塞程度分为完全致密栓塞( 术后造影瘤颈及瘤体均不显影) 、瘤颈残瘤( 瘤体不显影但瘤颈部分或完全显影) 及部分栓塞( 瘤体仍显影) 。
2 结果
19 个窄颈动脉瘤采用HES 联合铂金微弹簧圈栓塞, 其中颈内动脉后交通动脉瘤13个, 前交通动脉瘤6 个。动脉瘤完全致密栓塞18 个, 瘤颈残瘤1 个。使用HES40 个, 平均2.1 个, 其中1 个因操作原因造成无法继续使用, 1个因无法在规定时间内完全送入动脉瘤内而撤出, 其余均顺利完成操作；使用铂金微弹簧圈38个，平均2.0个，19个动脉瘤共使用弹簧圈78个，除外操作原因浪费2个HES，平均每个动脉瘤使用弹簧圈4个。17 例痊愈出院, GOS 评分良好; 1例术前已有轻度偏瘫症状, 出院时症状明显改善。在治疗过程中, 本组均无动脉瘤破裂出血、载瘤动脉血栓形成、脑积水及无菌性脑膜炎等并发症发生。1例后交通动脉动脉瘤在栓塞结束复查造影时发现大脑前、中动脉未见显示，使用罂粟碱后恢复正常, 术后无缺血及脑梗塞症状，未见死亡病例。随访6-18个月，未见复发，1例瘤颈残留复查造影消失。
3讨论
即使非常致密地栓塞动脉瘤, 铂金弹簧圈的栓塞密度仅为30%~40%[4]。如果要达到完全栓塞动脉瘤,剩余部分只能由血栓填充, 而人体本身的溶栓机制可导致未机化血栓溶解, 这是动脉瘤栓塞后复发的重要原因【3】。HES 在进入体内20 min 后会完全膨胀, 栓塞密度会成倍地增加, 目前采用的HES 有10、14 及18 系列, 充分膨胀后体积分别是同样长度10 系列铂金弹簧圈的5、7 及11倍（见附图一）。两者比较, 达到相同的栓塞密度, 所需弹簧圈的长度和数量就会减少[5]。动物实验[6]也显示, 采用HES, 平均栓塞密度为76%, 显著高于铂金圈( 31%) 和基质电解脱(Matrix) 弹簧圈( 23%) , 动脉瘤的复发率也显著降低。本组19 个填塞的动脉瘤中, 93.5%动脉瘤的栓塞密度≥40%, 平均填入HES2.1 个, 高于单纯铂金圈栓塞[4, 5]。17例病人中, 出院时GOS 预后评分均良好 。本组1 个HES 因操作原因致弹簧圈输送器打折,1个因填塞超时而撤出, 其余38个弹簧圈均顺利填入, 无动脉瘤破裂出血或瘤颈处血栓形成等并发症发生。
HES 虽然有放置时间的限制,要求5min 内释放,但由本组使用3D铂金微弹簧圈成篮,并未感到时间的紧迫性。我们体会到:水凝胶弹簧圈要比标准裸圈稍硬,但其膨胀的胶柔软,可变形,象裸圈一样,不影响后续弹簧圈的填塞。所以在最后的填塞中,我们还是用裸圈。而且,我们基于这样的考虑:最后的圈靠近瘤颈,如果应用水凝胶弹簧圈,其膨胀起来的胶是否会影响载瘤动脉的通畅性。本组均使用铂金微弹簧圈覆盖瘤颈，未发生载瘤动脉血栓形成【7】。大型动脉瘤我们应用了2～3 个水凝胶弹簧圈,中小型动脉瘤我们应用1～2 个水凝胶弹簧圈。 为提高安全性, HES 使用前需在生理盐水或乳酸林格液中浸泡; 为恢复原有记忆形状并提高弹簧圈的柔软度, 可在蒸汽中短暂熏蒸。因HES 在进入体内20 min 后会完全膨胀，根据测量动脉瘤大小，选择适合的HES置入后，应间歇15-20分钟造影复查，以决定是否继续栓塞；虽然在部分HES 膨胀后原本显影的动脉瘤不再显影, 但为了提高栓塞密度, 本组病例均再置入一枚铂金微弹簧圈，以期覆盖瘤颈。
本组的初步结果显示, HES联合铂金微弹簧圈 可安全有效地提高动脉瘤的栓塞致密性, 但能否减少弹簧圈的使用数量，需要更大样本的比较研究；因本组病例最长的随访只有18个月（仍在继续随访中），是否可降低动脉瘤栓塞后的复发率有待更长时间的随访。
参考文献
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[2] Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International suba -rachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups,and aneurysm occlusion [J]. Lancet, 2005; 366 (9488): 809-817.
[3] 洪波, 刘建民, 许奕等. 可膨胀水凝胶弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的初步结果[J]。中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ), 2006, 11(2)：52-54.
[4] Tamatani S, Ito Y, Abe H, et al. Evaluation of the stability of aneurysms after embolization using detachable coils: correlation between stability of aneurysms and embolized volume of aneurysms [J]. Am J Neuroradiol, 2002; 23(5): 762-767.
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[6] Ding YH, Dai D, Lewin DA, et al. Angiographic and histologic analysis of experimental aneurysms embolized with platinum coils, Matrix, and HydroCoil [J]. Am J Neuroradiol, 2005; 26(7): 1757-1763.
[7] 王慧晓 徐永康 谢国海等，新型弹簧圈栓塞颅内动脉瘤临床分析[J]。中国实用神经疾病杂志,2007,10(1)：15-17.
附图一 HES与普通微弹簧圈置入20分钟后体积大小变化
附图二 61岁女性，后交通动脉瘤栓塞前后
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